Sumario Analítico - Año 2001, Vol. 30, Nº 4

Revista de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 30 - Nº 4 Octubre – Diciembre 2001

EDITORIALES
Rabdomiólisis y estatines, y la prensa
Rhabdomyolisis and statins, and the press
CARLOS A. CUNEO
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Primum non nocere
ALBERTO CANESTRI
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2. ACTUALIZACIONES
Miocardiopatía provocada por taquiarritmias
Tachycardia induced cardiomyopathy
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Torsade de pointes en pacientes con síndrome de QT largo adquirido
“Torsade de pointes” in patients with acquired long QT syndrome
MARCELO E. LANZOTTI y col
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Arritmias ventriculares graves repetitivas: las “tormentas eléctricas”
Repetitive life-threatening ventricular arrhythmias: the “electrical storms”
RAUL GARILLO y col
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Evaluación invasiva y no invasiva de la contrapulsación arterial
Invasive and non-invasive assessment of arterial counterpulsation
EDMUNDO I. CABRERA FISCHER y col
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4. SEGUNDO FORO ARGENTINO DE EXPERTOS EN HIPERTENSION ARTERIAL
Coordinador: MARIO BENDERSKY
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5. CIENCIAS BASICAS
Phospholamban: una pequeña proteína que regula la contractilidad miocárdica
Phospholamban, a small protein that regulates myocardial contractility
CECILIA MUNDIÑA-WEILENMANN y col
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6. CARDIOLOGIA TRANSDISCIPLINARIA
Los saberes y la cardiología contemporánea
The knowledge and contemporary cardiology
LAURA BOCHATAY y col
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7. COMITE DE HIPERTENSION ARTERIAL
Reunión de Expertos en Hipertensión Arterial
Coordinadores: ROBERTO INGARAMO, MARIO BENDERSKY
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8. MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA FAC
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9. NOTICIAS DE LA FAC
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10. NOVEDADES BIBLIOGRAFICAS
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11. RECERTIFICACION DEL TITULO DE ESPECIALISTA
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12. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
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14. INDICE TEMATICO ACUMULATIVO (1997- 2001)
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2. ACTUALIZACIONES
Miocardiopatía provocada por taquiarritmias
Tachycardia induced cardiomyopathy
LUIS D. BARJA y col
La taquimiocardiopatía (TMP) se define como la disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a arritmias crónicas supraventriculares o ventriculares de alta respuesta ventricular, con recuperación parcial o total luego de la normalización del ritmo cardíaco. Varios son los mecanismos posibles, no todos específicos, algunos de causa hemodinámica y otros de origen celular. La cardiopatía inducida por taquiarritmias, más conocida como TMP, es una etiología también reversible de disfunción miocárdica provocada por una arritmia supraventricular o ventricular de alta frecuencia, que retrógrada al recobrar el ritmo normal. Dada la alta asociación de arritmias en pacientes portadores de miocardiopatía dilatada, es menester para el diagnóstico la observación de una función ventricular normal previa al evento a la arritmia. Esto es de vital importancia, no sólo para el diagnóstico sino para determinar un tratamiento rápido y adecuado, enfocando el mejoramiento permanente del ritmo cardíaco, en lo posible con mejoría de la función ventricular, aunque no siempre esto último es factible). Sin lugar a dudas, el tratamiento en la TMP pasará por la resolución adecuada y precoz de la arritmia que la desencadenó, más allá del tratamiento asociado y eficaz de la insuficiencia cardíaca en sí.
SUMMARY:This entity is referred to the left ventricular dysfunction produced by chronic supraventricular or ventricular arrhythmias with high ventricular response and partial or complete recovery after normalization of the cardiac rhythm.
Different mechanisms are possible and not all are specific; some of them are hemodynamics and another of cellular etiology. Tachycardia induced cardiomyopathy may occur with auricular tachycardia, atrial fibrillation, flutter, paroxysmal or permanent supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia.
Since the patients with dilated cardiomyopathy have a high prevalence of arrhythmias it is important to prove a normal left ventricular function prior to the arrhythmic event. This is essential not only for the diagnosis but also in order to determine a rapid and effective treatment and achieve a permanent control of cardiac rhythm and improve if possible the ventricular function.
In addition to the management of the cardiac failure, the aim of the treatment is the effective control of the arrhythmia that has affected the cardiac function.

Torsade de pointes en pacientes con síndrome de QT largo adquirido

“Torsade de pointes” in patients with acquired long QT syndrome
MARCELO E. LANZOTTI y col
Los pacientes con SQTL adquirido probablemente posean una predisposición genética subyacente a presentar proarritmia. El concepto de “reserva de la repolarización” implica que cualquier factor que deteriore las corrientes repolarizantes predispone a la aparición de TdP. Por otra parte, los pacientes con SQTL con baja penetrancia sólo desarrollan arritmias luego de la exposición a estas drogas torsadogénicas, lo cual posee importantes implicancias clínicas debido a que estos genes silentes no serían tan infrecuentes, siendo observados actualmente en pacientes con TdP y también en sus familiares. La identificación de los genes responsables del SQTL ha brindado nuevos aportes para el conocimiento de la electrofisiología cardiaca normal y sus alteraciones en un amplio rango de condiciones asociadas con muerte súbita.
SUMMARY: Nowadays, there is a close correlation between specific mutations and critic modifications in the control of ventricular repolarization. Moreover, there is a growing interest in ventricular repolarization due to the fact that a prolonged ventricular repolarization is associated with ventricular tachyarrhythmias, syncope and sudden cardiac death. Long QT syndrome (LQTS) is produced by channels ions’ dysfunction at the myocardial cell, which causes an intracellular surplus of positive charges. This alteration may be caused by mutations in genes encoding specific channels, having already identified six genotypes (LQT1 to LQT6: congenital LQTS) or by metabolic abnormalities, drugs or central nervous system injury, among other causes (acquired LQTS). Inadequate outflow of K+ or inflow excess of Na+ may result. The ensuing intracellular surplus of positive ions delays ventricular repolarization, prolonging the QT interval, and at the same time, facilitates the appearance of early after-depolarisations (EADs), which, when reaching a threshold amplitude may trigger a characteristic ventricular tachycardia known as “torsade de pointes” (TdP). Torsadogenic risk is increased by several factors like: female sex, hypokalemia, hypomagnesemia and bradycardia. Clinic presentation is varied, and range from asymptomatic cases to patients with syncopal episodes and cardiac arrest. Various drugs prolongs ventricular repolarization, and this effect is frequently observed in patients with a coexisting genetic anomaly, acquired cardiac disease and metabolic of electrolytic anomalies. The application of the information resulting from molecular biology to the study of the most common diseases will be, each day, more important.

3. ARTICULOS ORIGINALES
Prevalencia y predictores de aterosclerosis carotídea en pacientes con estenosis valvular aórtica severa
Prevalence and predictors of carotid atherosclerosis in patients with severe aortic valve stenosis
ROBERTO D. MARELLI y col
El presente estudio fue diseñado para determinar, en pacientes portadores de estenosis valvular aórtica severa (Eao), la prevalencia y los predictores de aterosclerosis carotídea (AC), la especificidad del eco Doppler color de vasos de cuello (EDCVC) para diagnosticar los casos con obstrucción igual o mayor del 70%, y los resultados de la estrategia quirúrgica empleada. Fueron evaluados, en forma prospectiva, 102 pacientes portadores de Eao, previamente a la cirugía de reemplazo valvular, sin síntomas atribuibles a AC. Todos fueron evaluados con: historia clínica, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, Rx de tórax, ecocardiograma Doppler color, EDCVC. La cinecoronariografía quedó reservada para aquellos casos en los cuales existiera probabilidad de enfermedad coronaria. La angiografía carotídea se realizó cuando el EDCVC detectó obstrucciones ≥ 70%. Todos los pacientes fueron sometidos a reemplazo valvular aórtico (RVAo) y, en un segundo acto quirúrgico, se efectuó endarterectomía carotídea (Enca) en los 11 casos con lesión ≥ 70% unilateral. En los 3 pacientes con lesión ≥ 70% bilateral se abordó primero la lesión más severa y en el mismo acto se efectuó RVAo; en un segundo tiempo se realizó la Enca contralateral. Se diagnosticó AC en 40 pacientes (39,2%); la misma ocasionaba obstrucción ≥ 70% en 14 pacientes (13,7%). El angor predijo AC con una p < 0,02. La presencia de AC fue predictor de coronariopatía severa con necesidad de revascularización miocárdica con una p < 0,002. El EDCVC tuvo una correlación con la angiografía de vasos de cuello para el diagnóstico de lesiones ≥ 70%, r = 0,86; p < 0,01. La mortalidad quirúrgica global fue de 8 pacientes (7,8%). Sufrieron ACV 3 pacientes (2,9%). Ninguno tenía lesiones carotídeas ≥ 70%. En conclusión, en los pacientes portadores de EAo, la AC carotídea fue altamente prevalente y los casos de obstrucción severa son frecuentes. El angor fue predictor de AC. La AC se asoció con coronariopatía severa con significación estadística. El EDCVC es un método altamente específico para diagnosticar lesiones carotídeas severas en pacientes portadores de Eao. La estrategia quirúrgica empleada fue exitosa en la población de pacientes analizados en el presente estudio.

SUMMARY: The present study was designed to determine in patients porting severe aortic valvular stenosis (AS) the prevalence and predictors of carotid atherosclerosis (CAD), the specificity of the color eco Doppler from the neck vases (CEDNV) to diagnose those cases with an obstruction equal or higher than 70% and the quirurgic strategy employed.
In a prospective way, 102 patients porting SASVS were examined, previously to the valvular replacement surgery, without any CA symptoms. All of them were examined with clinic history, laboratory exams, electrocardiogram, Rx thorax, CEDNV. The cinecoronariography was reserved for those cases where the probability of presenting a coronary disease could exist. The CA was done when the CEDNV detected obstructions ≥ 70%. All patients were submitted to an aortic valvular replacement (AVR) and in a second quirurgic act a carotid endarterectomy (CE) was made to those 11 cases with a lesion unilaterally ≥ 70%. In the case of the 3 patients with a bilateral ≥ 70% lesion, the more severe lesion was treated first, making at the same time an AVR; secondly the contra lateral CE was realized.
A CA was diagnosed in 40 patients (39.2%); it was causing an obstruction ≥ 70% in 14 patients (13.7%). The angor predicted CA with p < 0,02. The presence of CA was announcer of a severe coronariopathy which needed miocardic revascularization with p < 0,002. The CEDNV had a correlation with the neck vases angiography, for the lesions ≥ 70% diagnose, r 0.86, p < 0.01. The global quirurgic mortality was about 8 patients (7.8%). Trhee patients (2.9%) suffered CA, but none of them had carotid lesions ≥ 70%.
In conclusion, in patients porting SAVS, the carotid CA is highly prevalent and cases of severe obstructions are frequent. The angor was predictor of the CA, that was associated with severe coronariopathy with statistic signification. The CEDNV is a highly specific method for diagnosing severe carotid lesions in patients porting SAVS. The employed quirurgic strategy was successful in the population of patients analyzed in this study.

Arritmias ventriculares graves repetitivas: las “tormentas eléctricas”
Repetitive life-threatening ventricular arrhythmias: the “electrical storms”
RAUL GARILLO y col

En este trabajo se presentan los resultados del estudio de las crisis de arritmias ventriculares severas de aparición brusca, referidas en la literatura como “tormentas eléctricas” (TEs). Se analizan las características clínicas de la “tormenta eléctrica” que ha sido definida como la aparición brusca de al menos tres episodios consecutivos de taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilación ventricular (FV) separados por un intervalo no mayor de una hora entre sí, que no suelen tener una causa atribuible ni originar cambios ulteriores en la condición clínica del sujeto. Entre junio de 1993 y febrero de 2000 (media de seguimiento 15,8 meses) fueron evaluados, a partir del análisis de los registros de la memoria de eventos, 102 pacientes con antecedentes de arritmia ventricular severa o muerte súbita abortada, a quienes se implantó un cardiodesfibrilador de 3ª generación. Se comprobaron 814 episodios de taquicardia sostenida/fibrilación ventricular, de los cuales 336 (41,3%), correspondientes a 28 pacientes, estaban agrupados conformando 57 episodios de TE. El análisis de las TEs demostró un predominio de las mismas durante el horario diurno (60%; p < 0,01), mientras que en la distribución anual la mayor incidencia de TE fue registrada durante el período invernal (p < 0,001). Por su parte, los sujetos con compromiso miocárdico extenso, como son aquellos con miocardiopatías dilatadas o enfermedad de Chagas, evidenciaron un mayor índice en la relación TE/total de episodios arrítmicos que los sujetos con coronariopatía (p < 0,01). En conclusión, en la evolución de pacientes con antecedentes de arritmia ventricular severa, las “tormentas eléctricas” son relativamente frecuentes a poco que se pueda tener un registro prolongado del ritmo cardíaco. El papel que desempeña la neurorregulación autonómica es puesto en evidencia por la distribución no homogénea exhibida a lo largo del día y aun del año. La TE no parece afectar en forma aguda a la condición clínica del paciente, pero algunas publicaciones sugieren un peor pronóstico a largo plazo. También resultó evidente que las enfermedades que comprometen difusamente al tejido miocárdico son más proclives que otras a desarrollar TEs.
SUMMARY: Unexpected crisis of repetitive ventricular arrhythmia along the evolution of patients with severe cardiac disease is sometimes referred too in the literature as “electrical storm” (ES). We defined ES as at least three episodes of a series of repetitive ventricular arrhythmias separated by no longer than one hour between them, almost always of unknown etiology, and which was not followed by any change in the patient’s clinical condition. In order to study the behaviour of these ES, we evaluated 102 patients with a documented history of malignant ventricular arrhythmias treated with the implantation of a third generation cardioverter-defibrillator device, from June 1993 to February 2000 (mean follow up: 15.8 months). Arrhythmic episodes secondary to acute myocardial infarction, electrolyte imbalance, proarrhythmia or any other recognizable abrupt change in the cardiac status were excluded. A total number of 814 episodes were recorded in the ICD Holter memory, including 336 episodes (41.3%) in 28 patients, which met our criteria for a total of 57 ES. The ES were predominant during daytime (06.00 h-18.00 h) with statistical significance (p < 0,01). When the episodic distribution was spread throughout the calendar year a statistical significant difference was observed during the winter months (p < 0.001). Moreover, when the number of episodes compounding the different crisis of ES were analyzed, the longest episodes (eight or more episodes in each ES) were detected once again during winter time. Primary or secondary cardiomyopathies showed the highest ratio: ES/total arrhythmic episodes, compared with CAD or other heart disease.
Conclusions. 1) ES are usual among patients with life-threatening arrhythmias. 2) A cause could not be identified in almost any case. 3) An acute change in the patient’s clinical condition could not be documented either prior or after the ES. 4) The autonomic influences are suggested by: diurnal preference, predominance of winter, positive response to high rate pacing and/or beta blocker (according to some authors), patients with cardiomyopathies are prone to develop ES more frequently than patients with CAD.

Evaluación invasiva y no invasiva de la contrapulsación arterial
Invasive and non-invasive assessment of arterial counterpulsation

EDMUNDO I. CABRERA FISCHER y col

La contrapulsación aórtica es el primer método de asistencia circulatoria utilizado ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico. Actualmente esta técnica se realiza en forma aguda y crónica, y por ello se propone un nuevo índice: DABAC/SABAC (diastolic area beneath arterial curve/ systolic area beneath arterial curve), para evaluar la eficacia de la contrapulsación. El cálculo de este índice se obtiene considerando las áreas bajo las curvas de presión aórtica, obtenidas en forma invasiva y no invasiva. Este índice fue aplicado en animales de laboratorio y en pacientes ambulatorios, mostrando una asociación significativa (p < 0,001) con el índice tradicional invasivo. El índice propuesto permite la evaluación invasiva y no invasiva de la contrapulsación arterial clínica.
SUMMARY: Aortic counterpulsation is an useful technique, used successfully in refractory heart failure, and it was the first circulatory assistance method to be used widely in humans. As counterpulsation can be achieved in acute and chronic states, we studied the ability of a new index to assess counterpulsation, analyzing diastolic and systolic areas beneath the arterial pressure curves obtained through invasive and non-invasive techniques.Calculus of DABAC/SABAC (diastolic area beneath arterial curve/systolic area beneath arterial curve) index was performed by using records of finger artery pressure waves obtained with a technique that uses the Penaz volume-clamp approach combined with a photopletismography method. Calculus of DABAC/SABAC index was performed, both in laboratory animals and in ambulatory patients, showing a close association (p < 0.001) with a traditional invasive index.
In conclusion, DABAC/SABAC index allows invasive and non-invasive assessment of the efficacy of arterial counterpulsation performed clinically.

5. CIENCIAS BASICAS

Phospholamban: una pequeña proteína que regula la contractilidad miocárdica
Phospholamban, a small protein that regulates myocardial contractility

CECILIA MUNDIÑA-WEILENMANN y col

En la célula miocárdica el aumento del Ca²⁺ citoplasmático desencadena la contracción y su disminución, la relajación. En el miocardio humano la remoción de Ca²⁺ del citosol ocurre principalmente a través del secuestro de este ion hacia el retículo sarcoplasmático (RS) por la bomba de Ca²⁺ del RS (SERCA2). La phospholamban (PLB) es una proteína del RS que, en su forma desfosforilada, disminuye la afinidad de la SERCA2 por el Ca²⁺ e inhibe el secuestro de Ca²⁺ por el RS. La fosforilación de la PLB, como ocurre durante la estimulación betaadrenérgica, libera esta inhibición aumentando el secuestro y la carga de Ca²⁺ del RS. En consecuencia la relajación se acelera y la contractilidad aumenta. El papel fundamental de la PLB en la regulación de la relajación y la contractilidad miocárdicas ha sido definitivamente dilucidado en modelos de animales transgénicos carentes de PLB o con sobreexpresión de PLB. Mientras que en los primeros el secuestro de Ca²⁺ por el RS, la relajación y la contractilidad miocárdicas están aumentados, en los segundos todos ellos están deprimidos. En la insuficiencia cardíaca los mecanismos que regulan el Ca²⁺ intracelular están alterados, entre ellos el secuestro de Ca²⁺ por el RS, que se encuentra disminuido. Por lo tanto la estimulación de la SERCA2 o la disociación del complejo PLB/SERCA2 serían blancos terapéuticos potenciales para restaurar, al menos parcialmente, las perturbaciones de la homeostasis del Ca²⁺ en esta enfermedad.
SUMMARY: In myocardial cells, the increase and the decrease in cytosolic Ca²⁺ trigger the contraction and the relaxation respectively. In human myocardium, the decrease in cytosolic Ca²⁺ is predominantly due to the sarcoplasmic reticulum (SR) Ca²⁺ uptake through the SR Ca²⁺ pump (SERCA2). Phospholamban (PLB) is a small protein of the SR that in its dephosphorylated state diminishes the SERCA2 affinity for Ca²⁺ and the SR Ca²⁺uptake. Phosphorylation of PLB, like in β-adrenergic stimulation, relieves this inhibition increasing both, the SR Ca2+ uptake and the SR Ca²⁺ load. As a consequence, relaxation is accelerated and contractility enhanced. The major role of PLB as a regulator of myocardial relaxation and contractility has been elucidated in transgenic animal models without PLB or with overexpression of PLB. While in the first model, myocardial SR Ca²⁺ uptake, relaxation and contractility are increased, in the latter all these functions are depressed. In heart failure, systolic and diastolic function alterations are associated with distinct changes in intracellular Ca²⁺ handling, among which is the decreased SR Ca²⁺ uptake. Thus, the enhancement of SR Ca²⁺ uptake either by the stimulation of SERCA2 itself or the dissociation of the PLB/SERCA2 complex, may represent a potential therapeutic target to restore, at least partially, the perturbed intracellular Ca²⁺ handling present in this disease.

6. CARDIOLOGIA TRANSDISCIPLINARIA
Los saberes y la cardiología contemporánea
The knowledge and contemporary cardiology LAURA BOCHATAY y col

La cardiología contemporánea ha experimentado un desarrollo vertiginoso y una hiperespecialización progresiva que a menudo fragmenta peligrosamente el saber acerca de su objeto de estudio. Las enfermedades cardiovasculares constituyen un ejemplo paradigmático en el que pueden reconocerse la confluencia: compleja, múltiple, interactiva de numerosas causas y factores moduladores de su génesis y evolución. Los médicos no lograremos resolver esta situación sin antes haber comprendido la necesidad de establecer articulaciones con otras disciplinas indispensables para dar cuenta de la heterogeneidad del fenómeno que nos corresponde abordar. Las dimensiones sociales, psicológicas, económicas, antropológicas, biológicas, moleculares, genéticas no son compartimientos estancos sino los múltiples rostros de una misma enfermedad. La formación académica actual tendiente a la descontextualización de la patología cardiovascular como fenómeno puramente biológico se convierte en obstáculo para el entendimiento profundo e indispensable que el momento reclama. Proponemos crear un espacio de reflexión e investigación que nos permita enriquecer la práctica diaria, el ejercicio de la docencia y el aprendizaje cotidiano convocando a las más diversas disciplinas con el propósito de construir nuevos modelos de abordaje y tratamiento de la enfermedad y de ensanchar nuestra comprensión en el ámbito que cotidianamente convoca nuestros mejores esfuerzos.
SUMMARY: Contemporary cardiology has experimented a dizzying development and progressive hyperspecialization which often fragments the knowledge about the object under study. Cardiovascular illnesses make up a paradigmatic example in which we may acknowledge this merging: complex, multiple, interactive with various causes and modulating factors in its genesis and evolution. Physicians will never be able to solve this situation without having understood beforehand the need to establish connections with other disciplines indispensable to realize the heterogenecity of the phenomenon which we are approaching. The social, psychological, economic, anthropological, biological, molecular, genetic dimensions are not separate locks but several faces of the same illness. The modern academic curricula which tends to disengage the cardiovascular pathology as a pure biological phenomenon becomes an obstacle for the deep and indispensable knowledge that this particular time claims. We propose to create a space for reflexion and investigation which would allow us to enrich our daily practice, the teaching experience and the everyday learning, calling together different disciplines with the purpose of building new approach and treatment models of disease, in order to enlarge our grasp in the daily environment which calls for our best efforts

Publicación: Diciembre 2001

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