Revista
de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 28 - Nº 2 Abril - Junio 1999
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1. EDITORIAL
La cadena de supervivencia. 189
FLORENCIO GAROFALO
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2. TEMAS DE ACTUALIDAD
Ateroesclerosis: ¿por qué una enfermedad inflamatoria? Parte 1.
Fundamentos, marcadores, biología molecular. 201
JUAN A. MUNTANER, HECTOR LUCIARDI, RAUL ALTMAN
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Actualidad y perspectivas.
217
FERNANDO DE LA SERNA
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
Compromiso cardíaco en niños infectados con el virus HIV. 229
GUSTAVO G. PEREIRO, ANTONIO J. PASCA, HUGO LASTIRI
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
Bases estructurales de la cardiomioplastia. 243
JORGE TRAININI, JOSE BARISANI, EDMUNDO CABRERA FISCHER
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
Marcapasos en la miocardiopatía hipertrófica idiopática. 263
ANTONIO J. PASCA, GRACIELA M. DE LAS M. PELLEGRINO, LUIS D.
BARJA, GUSTAVO G. PEREIRO, HUGO LASTIRI
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
3. ARTICULOS ORIGINALES
Metaanálisis de los resultados de la angioplastia coronaria y su
relación de costo con la cirugía cardíaca. 271
RAUL A. BORRACCI, EDUARDO B. ARRIBALZAGA
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
Pronóstico al alta de pacientes con angina inestable. Valor
predictivo de las pruebas no invasivas. 280
BIBIANA E. ALIBERTI, JOSE M. LOTTI, FERNANDO FACCIO, JOSE L.
RAMOS, LAURA SANSIANI, JORGE A. CACHERO, NESTOR A. VITA
Resumen & Summary - Texto Completo (full text)
4. PRIMER CONGRESO
VIRTUAL DE CARDIOLOGIA 287
5. NOTICIAS DE FUNDACIONES 291
6. PROF. PEDRO R. TUERO 294
7. RECERTIFICACION DEL TITULO DE
ESPECIALISTA 295
8. XIX CONGRESO NACIONAL DE
CARDIOLOGIA
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Ateroesclerosis: ¿por qué una enfermedad
inflamatoria? Parte 1. Fundamentos, marcadores, biología molecular. 201
Atherosclerosis: why an inflammatory disease?
JUAN A. MUNTANER, HECTOR L. LUCIARDI, RAUL ALTMAN
Resumen: En este artículo se resume brevemente el rol de la inflamación en la
patogénesis y la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos y los avances
recientes del conocimiento sobre los factores responsables de la inestabilidad. Se examina
la evidencia que sostiene la aseveración de que la inflamación de la placa
ateroesclerótica puede jugar un rol clave en la patogénesis de la angina inestable y
también los mecanismos a través de los cuales la activación de las células
inflamatorias en la placa ateroesclerótica pueden conducir a una oclusión transitoria o
permanente. El proceso de aterogénesis ha sido considerado fundamentalmente como la
acumulación de lípidos dentro de la pared arterial; sin embargo es mucho más que eso.
Las lesiones ateroescleróticas pueden describirse como correspondientes a una enfermedad
inflamatoria. De hecho, la más precoz de las lesiones, la llamada estría grasa, es una
lesión puramente inflamatoria, constituida sólo por macrófagos derivados de monocitos y
linfocitos T. Se discute el uso de marcadores bioquímicos para la identificación y
estratificación precoz de riesgo. La evaluación temprana del riesgo es esencial para la
aplicación del tratamiento apropiado y el manejo futuro de pacientes con síndromes
coronarios agudos. La proteína C reactiva, un reactante de fase aguda, es un marcador
sensible de inflamación, y es un buen candidato para conocer el riesgo de futuros eventos
cardiovasculares. La interacción adhesiva es un prerrequisito para el normal
funcionamiento de todos los componentes del sistema cardiovascular; sin embargo también
está involucrada en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular. Existe creciente
evidencia de que las moléculas de adhesión (integrinas, selectinas y la superfamilia de
las inmunoglobulinas) juegan un importante rol en la patología cardiovascular. Datos
experimentales y epidemiológicos sugieren que la disfunción endotelial, luego de una
infección o una inflamación, puede ser un factor de riesgo transitorio para enfermedad
cardiovascular, que podría promover una respuesta vascular anormal. La disrupción,
fisura o ruptura de placa, complican el curso de la ateroesclerosis coronaria. El riesgo
de disrupción de una placa depende más de su composición que del tamaño de la placa y
de la severidad de la estenosis. Los determinantes mayores de la vulnerabilidad de la
placa a la ruptura son: el tamaño y la consistencia del contenido lipídico del
nœcleo ateromatoso, el grosor de la capa fibrosa que la recubre y la inflamación
aguda. El sitio de ruptura de la placa o su erosión están siempre marcados por un
proceso inflamatorio. Esto sugiere que la inflamación juega un rol desestabilizante en el
tejido de la capa fibrosa e incrementaría así el riesgo de trombosis coronaria.
Finalmente, se señalan implicancias terapéuticas futuras del compromiso inflamatorio en
síndromes coronarios agudos.
Summary: In this article, the role of inflammation in
the pathogenesis and into the pathophysiology of unstable coronary artery disease, and
resets knowledge of the factors that are considered to be responsible for the provocation
of instability, are briefly reviewed. Coronary plaque inflammation may play a key role in
the pathogenesis of unstable angina and the evidence for this assertion is examined, also
the potential mechanisms through which inflammatory cell activation in the atherosclerotic
plaque can lead to transient or permanent occlusion. The process of atherogenesis has been
considered by many as consisting largely of the accumulation of the lipids within the
artery wall, however it is much more than that. The lesions of atherosclerosis can best be
described, in aggregate, as an inflammatory disease. In fact the earliest type of lesion,
the so-called fatty streack, is a pure inflammatory lesion, consisting only of
monocyte-derived macrophages and lymphocytes. The use of biochemical markers for
identification of early risk stratification is discussed. Early risk assessment is
essential for the application of appropriate treatment and further management in patients
with acute coronary syndromes. C-Reactive Protein, an acute-phase reactant, a sensitive
marker of inflammation is a good candidate to assess risk of future cardiovascular events.
Adhesive interaction is a prerequisite for the normal function of all components of the
cardiovascular system; however are also involved in the pathogenesis of cardiovascular
disease. There is increasing evidence that the cell adhesion molecules (integrins,
selectins, and immunoglobulin superfamily) play an important role in cardiovascular
pathology. The experimental and epidemiological data together suggest that endotelial
dysfunction after acute infection or inflammation may be a transient risk factor for
cardiovascular disease that might promote abnormal vascular behaviour. Plaque disruption,
fissuring, or rupture complicates the course of coronary atherosclerosis. The risk of
plaque disruption depends more on plaque composition than on a plaque size and stenosis
severity. Major determinants of plaque vulnerability to rupture are: the size and
consistency of the lipid-rich atheromatous core, thickness of the fibrous cap covering the
core, and ongoing inflammation. The immediate site of plaque rupture or erosion is always
marked by an inflammatory process. This suggest that inflammation plays a role in
desestabilizing the fibrous cap tissue and, thus, in enhancing the risk of coronary
thrombosis. Finally, the therapeutic implications of the involvement of inflammation in
acute coronary syndromes are outlined.
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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Actualidad y perspectivas. 217
The treatment of heart failure. Present and perspective.
FERNANDO DE LA SERNA
Resumen: El conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca (IC)
es fundamental para el correcto manejo y tratamiento del paciente. Se dispone de una gran
cantidad de datos y fenómenos todavía no suficientemente clarificados, y en estos datos
y conceptos encontraremos la base de nuestra comprensión. Un problema importante es la
falta de una definición correcta de IC. Además, existen diferentes etiologías, procesos
secundarios, complicaciones y factores precipitantes que producen diversos cambios en la
performance cardíaca; por lo tanto, proponemos un tratamiento individualizado para cada
paciente. Actualmente se están desarrollando nuevas ideas y conceptos sobre el
tratamiento de la IC que aquí se resumen en forma de tablas. Se presenta además una
tabla con los ensayos clínicos más recientes sobre el tratamiento de la IC; sin embargo,
a veces los ensayos randomizados no alcanzan para mostrar una visión amplia y real del
problema.
Summary: The knowledge of heart failure pathophysiology is fundamental
for the correct management and treatment of the patient.
There is a lot of data and phenomenae not yet clarified. We will found the basement of our
understanding in those data and concepts.
One big problem is the lack of heart failure correct definition. Moreover, there are
several etiologies, secondary processes, complications, and precipitating factors that
cause very different changes in the cardiac performance. Therefore, we advocate for the
use of a tailored treatment in each patient. We are currently developing new ideas and
concepts on heart failure treatment which have been summarized in a table. We also made a
table with the most recent trials on heart failure treatment; yet, sometimes, randomized
trial do not give a thorough and truly vision of the problem.
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Compromiso cardíaco en niños
infectados con el virus HIV. 229
Cardiac involvement in children with HIV infection
GUSTAVO G. PEREIRO, ANTONIO J. PASCA, HUGO LASTIRI
Resumen: El compromiso cardíaco en niños con infección por el virus de la
inmunodeficiencia adquirida (IDA) es una entidad bien conocida y ocurre más a menudo en
niños con estadios avanzados de la enfermedad. En la gran mayoría de los casos se
produce la transmisión vertical del virus: de la madre al niño. Datos recientes
demuestran una dramática disminución de esta transmisión vertical en un grupo de
mujeres tratadas con zidovudina y otras combinaciones de drogas más recientes. En un
comienzo las manifestaciones cardiovasculares del SIDA fueron subestimadas y, con
frecuencia, estuvieron clínicamente enmascaradas por manifestaciones en otros órganos,
especialmente el pulmón y el cerebro. Sin embargo, el compromiso cardíaco es común y
progresivo en estos pacientes, y puede ocurrir en cualquier estadio de la infección por
el virus de la IDA. Este compromiso incluye afectación pericárdica, miocárdica y/o
endocárdica. La disfunción ventricular izquierda y el derrame pericárdico son las
condiciones más frecuentemente detectadas por ecocardiografía, y tienen un pobre
pronóstico. La identificación de disfunción cardíaca asintomática en niños y adultos
con infección por el virus de la IDA requiere un alto índice de sospecha.
Summary: Cardiac involvement in children with Human Immunodeficiency Virus (HIV)
infection is a well-known entity and occurs clinically more often in children with advance
stages of the syndrome. The vertical transmission of HIV from mother to infant accounts in
the vast majority of these cases. Recent data demonstrate a dramatic decrease in HIV
transmission in a subset of women treated with zidovudine and other recent therapeutic
combinations of drugs. Cardiac disease in children infected with HIV was initially thought
to be "clinically inapparent" and usually overshadowed by manifestations in
other organs, particularly the lungs and brain. Nevertheless, cardiac involvement in his
subset of patients are common and progressive, and it may occurs at any stage of the HIV
infection. Cardiac involvement in HIV disease includes pericardial, myocardial and/or
endocardial involvement. Left ventricular dysfunction and pericardial effusion are the
most frequent conditions detected by echocardiography and have a poor prognostic. The
identification of symptomatic cardiac dysfunction in children and adults with HIV
infection requires a high index of suspicion.
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Bases estructurales de la
cardiomioplastia. 243
Structural basis of cardiomyoplasty
JORGE TRAININI, JOSE BARISANI, EDMUNDO CABRERA FISCHER
Resumen: La insuficiencia cardíaca congestiva es una causa importante de mortalidad y
su tratamiento es aún hoy un desafío. Actualmente el trasplante cardíaco es una
alternativa válida para estos pacientes graves, pero la disponibilidad de donantes es
reducida. La cardiomioplastia dinámica ha sido propuesta como una alternativa para los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Técnicamente, la cardiomioplastia
consiste en la envoltura del corazón con el músculo dorsal ancho, el cual es
electroestimulado en sístole. Las primeras experiencias señalaban una mejoría
funcional, pero ésta no fue la constante y existen controversias al respecto. Los
resultados a largo plazo ayudarán a identificar el perfil de los mejores candidatos para
la cardiomioplastia. El objetivo de este trabajo es analizar los factores fisiológicos
involucrados en la cardiomioplastia dinámica que potencialmente podrían optimizar el
procedimiento.
Summary: Congestive heart failure is an important cause of morbility
and mortality and its management remains as a challenge. At present, cardiac
transplantation is an alternative for these patients but is limited by the availability of
donor hearts. Dynamic cardiomyoplasty has been proposed as an alternative treatment for
patients with severe congestive heart failure. Dynamic cardiomyoplasty requires that the
latissimus dorsi muscle grafted around the heart chambers contracts during the heart
systolic phase. Initial reports showed that dynamic cardiomyoplasty may provide effective
functional improvement in those patients with congestive cardiac failure: however,
objective documentation of hemodynamic improvement after this surgical procedure was
inconstant and controversial. Long-term results of dynamic cardiomyoplasty would be
necessary to identify the ideal profile of the patient suitable for cardiomyoplasty. The
aim of this study is to evaluate the physiological factors involved in dynamic
cardiomyoplasty that could allow the optimization of this procedure.
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Marcapasos en la
miocardiopatía hipertrófica idiopática. 263
Use of pacemakers in idiopathic nypertrophic cardiomyopathy
ANTONIO J. PASCA, GRACIELA M. DE LAS M. PELLEGRINO, LUIS D. BARJA, GUSTAVO G.
PEREIRO, HUGO LASTIRI
Resumen: En el presente coexisten diversas opciones terapéuticas para los
portadores de la miocardiopatía hipertrófica idiopática con refractariedad al
tratamiento médico. Es en ellos en quienes la utilización de marcapasos sería oportuna.
El mecanismo responsable más universalmente aceptado, por el cual la estimulación
eléctrica artificial alcanza la mejoría clínica en este subgrupo de pacientes, es el de
lograr un movimiento paradojal del septum interventricular. Pero este mecanismo no es el
único, ya que en esta entidad nosológica subsisten interrelaciones fisiopatológicas y
hemodinámicas complejas entre la obstrucción subaórtica, la hipertrofia ventricular, la
isquemia miocárdica y la disfunción diastólica. Sin duda, esta modalidad terapéutica
ha introducido cambios notables en el tratamiento de estos enfermos. Quedan por resolver
varios interrogantes, en especial su beneficio a largo plazo y las modificaciones
pronósticas del cuadro.
Summary: Actually, diverse therapeutic options exist for the patients with
idiopathic hypertrophic cardiomyopathy refractory to the medical treatment and severe
symptoms. Is in this subgroup of patients where the pacemakers have importance. Insertion
of a dual-chamber DDD pacemaker may be useful in such patients. The pathophysiologic
mechanism for which the artificial stimulation produces an improvement in these patients
is the production of a paradoxical movement of the interventricular septum and a reduction
of the subaortic gradient. Nevertheless, this mechanism is not the only one in this
illness. They coexist with complex pathophysiological and hemodynamic relations among the
subaortic obstruction, the ventricular hypertrophy, the myocardial ischemia and the
diastolic disfunction. Surely, this therapeutic modality has produced beneficial changes
in the treatment of these patients, spreading to replace progressively to the surgery with
smaller morbimortality and similar results. Nevertheless, there are to clarify even
several questions like their long-term benefits and the prognostic implications.
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Metaanálisis de los
resultados de la angioplastia coronaria y su relación de costo con la cirugía cardíaca.
271
Meta-analysis of coronary angioplasty results and its cost relation with coronary
surgery
RAUL A. BORRACCI, EDUARDO B. ARRIBALZAGA
Resumen: La extensión del uso de la angioplastia coronaria (ATC) para el
tratamiento de lesiones coronarias múltiples, la aparición de los dispositivos
intracoronarios (stents) y la persistencia de tasas de reestenosis relativamente
elevadas, demandan un análisis de efectividad y costos para estas nuevas situaciones,
habida cuenta de que la cirugía coronaria (CRM) presenta por su parte resultados alejados
más consistentes y una tasa de necesidad de nueva revascularización significativamente
más baja. El objetivo de este trabajo fue realizar un metaanálisis comparativo de los
resultados de la ATC y la CRM para el tratamiento de la coronariopatía de uno o
múltiples vasos a fin de determinar su relación de costo-eficacia. El análisis
comparativo entre ATC pura (sin stent) y CRM se realizó en base a los ensayos
clínicos RITA, ERACI, GABI, EAST, CABRI y BARI. La comparación con la ATC con stent
se basó en una búsqueda en MEDLINE que incluyó 151 citas del período 1995-1998. En
todos los casos se consideró la tasa angiográfica de reestenosis y/o necesidad de nueva
revascularización, la cantidad de stents por paciente y el seguimiento, con cuyos
promedios ponderados se confeccionaron los gráficos comparativos que representaron el
valor relativo pagado por ATC (con y sin stent), con respecto a un valor fijo
pagado por CRM, considerando las diferentes tasas de reestenosis y valores promedios de
los stents. En conclusión, el análisis comparativo de costo-eficacia entre ATC y CRM
para el tratamiento de la coronariopatía reveló que el costo óptimo de una ATC no
debería superar el 60% del costo de una CRM. Esta relación se mantuvo también en los
procedimientos con stent debido al costo aditivo del dispositivo y a las tasas de
reestenosis con necesidad de nueva revascularización. Se debe recalcar que la evaluación
económica de un procedimiento médico es sólo un elemento más en el proceso de toma de
decisiones para aplicar una medicina más racional. En especial, es fundamental conocer
tanto la perspectiva social de uno u otro procedimiento en cuanto a la calidad de vida
(utilidad) o la preferencia por parte del paciente por uno u otro método.
Summary: Extensive use of percutaneous transluminal angioplasty (PTCA) for
treatment of multivessel coronary artery disease, coming of intracoronary stenting and
persistence of high indexes of restenosis, require an effectiveness and cost analysis of
these new situations, taking into account that coronary bypass surgery (CABG) has more
consistent late results and a need of new revascularization index significatively lower.
The aim of this work was to do a comparative cost-efficacy meta-analysis between PTCA and
CABG results, for treatment and multivessel coronary disease. Comparative analysis between
PTCA without stenting and CABG was done according to RITA, ERACI, GABI, EAST, CABRI and
BARI trials results. Comparison with PTCA with stenting was based on MEDLINE search and
included 151 references of 1995-1998 period. In every case, angiographic restenosis index,
need of new revascularization, number of stents used and follow-up were considered.
Pondered mean of each variable was calculated and comparative graphics showing relative
price paid for PTCA (with or without stenting) respect to a fixed price paid for CABG were
done considering the different indexes of restenosis and mean prices of stents. In
conclusion, comparative cost-efficacy analysis between PTCA and CABG for treatment of
coronary artery disease showed that optimal cost of PTCA should not exceed 60% of CABG
cost. This relation remains stable in PTCA with stenting due to additive costs of stents
and restenosis. Economic evaluation of medical practice is only an additional fact in the
decision making process. Specially, social perspective of the procedure, quality of life
(utility) and patient's preference must be considered too.
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Pronóstico al alta de pacientes con
angina inestable. Valor predictivo de las pruebas no invasivas. 280
Patients with unstable angina: their prognosis at the time. Perspective value of
non invasive tests.
BIBIANA E. ALIBERTI, JOSE M. LOTTI, FERNANDO FACCIO, JOSE L. RAMOS, LAURA SANSIANI, JORGE
A. CACHERO, NESTOR A. VITA
Resumen: Dentro de los síndromes coronarios agudos, la angina inestable
continúa siendo en la actualidad una preocupación para el cardiólogo clínico en cuanto
a la evolución de los pacientes. La estratificación de riesgo posterior a un episodio de
angina inestable se torna esencial antes del alta hospitalaria. Por lo cual la
utilización de las pruebas no invasivas será necesaria para realizar tal
estratificación. El objetivo de nuestro trabajo fue comparar el electrocardiograma de 24
horas (Holter), la prueba ergométrica y la perfusión miocárdica con talio 201 para
predecir futuros eventos coronarios. Se estudiaron 58 pacientes (pts) con el fin de
determinar isquemia residual luego de un episodio de angina inestable que respondió al
tratamiento médico. Fueron evaluados 39 hombres (67%) y 19 mujeres (33%) con edad
promedio de 56,11 ± 10,03 años. De los 58 pts, 36 (62%) tuvieron diagnóstico de angina
de reciente comienzo y 22 (38%) de angina progresiva. Al alta todos los pacientes fueron
evaluados mediante perfusión miocárdica con talio 201 de esfuerzo y de reposo (P Tl 201)
y Holter de 3 canales sin suspensión de la medicación. El seguimiento fue de 14,3 ±
7,24 meses en 53 pts (91%) de los cuales 12 pts tuvieron eventos: angina inestable en 5
pts y revascularización miocárdica en 7 pts. Presentaron eventos 10 pts. De los 32 con P
Tl 201 positivos (+) (31,2%), sólo en 1 de los 3 Holter (+) (33%) y en 4 de las
ergometrías positivas (40%). De los 21 pts con P Tl 201 negativos solamente 2 presentaron
un nuevo episodio de angina inestable, 11 pts con Holter negativo (-) tuvieron eventos
coronarios y finalmente 8 de las 43 ergometrías negativas. La sensibilidad para eventos
fue del 8% para Holter, siendo del 33% para la ergometría y del 83% para la P Tl 201,
respectivamente. La especificidad para eventos fue del 95% para Holter, del 85% para la
ergometría y del 46,3% para la P Tl 201 (defectos reversibles). Conclusiones: 1) la
población estudiada (pacientes con respuesta satisfactoria al tratamiento médico) tuvo
baja tasa de eventos al año de seguimiento; 2) el Holter posee muy baja sensibilidad para
detectar isquemia en pts estabilizados médicamente; 3) la alta sensibilidad para predecir
eventos de la perfusión miocárdica permite dar de alta a los pacientes sin mayores
riesgos de eventos futuros.
Summary: Unstable angina is one of the most difficult problems for cardiologists in
this era, both at admission an patient's evolution. When using non invasive tests, the
stratification risk after an unstable angina episode is upmost importance before hospital
discharge. The aim of our study was to compare the Holter monitoring, the exercise stress
test, and Thallium 201 myocardial perfusion imaging to predict subsequent coronary events.
We studied 58 (pts) who responded to medical treatment, to determine residual ischemia
after an unstable angina episode. Thirty-nine males (67%) and females (33%) were evaluated
(average age 56.11 years old). Thirty-six (62%) out of the 58 pts, had diagnosis of recent
onset angina, and 22 pts (38%) of progressive angina. At discharge all patients were
evaluated though exercise test, myocardial perfusion imaging with Thallium 201 (P Tl 201),
and a 3 channel Holter monitoring on medication. Fifty-three pts (91%) were followed for
14.34 months; from these, 12 had events: unstable angina in 5 pts and cardiac
revascularization in 7 pts. Ten out of 32 pts (31,2%) with abnormal P Tl 201 showed events
and 2 out of 21 pts with negative P Tl 201 showed a second unstable angina episode. Only
one of 3 patients (33%) with ST depression during Holter monitoring was readmitted during
follow up. Eleven patients with negative Holter monitoring had a new coronary event as
well as 8 out of the 43 for the negative exercise stress test group. Finally, 4 out of 10
(40%) with positive exercise stress test showed a new event. Sensitivity was 8% for Holter
monitoring, being 33% for exercise stress test and 83% for P Tl 201. Specificity was 95%
for Holter monitoring, 85% for exercise stress test an 46.3% for P Tl 201 (reversible
defects). Conclusions: 1) The studied population (patients with successful response to
medical treatment) had a low rate events at one-year follow-up; 2) the Holter monitoring
showed very low sensitivity to detect ischemia in medically stabilized patients; 3) high
sensitivity of myocardial perfusion to predict events allowed discharge without risk of
future major events.
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