Revista de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 27 - Nº 3 Julio-Septiembre 1998
1. EDITORIAL
El concepto de enfermedad preclínica: ¿el eslabón perdido?
The concept of preclinical disease: the missing link?
CARLOS E. CIANCAGLINI 255
Texto completo (spanish)
2. TEMAS DE ACTUALIDAD
Stents coronarios 265
Coronary stents
CARLOS R. RUBIO
Resumen & summary -
Texto completo (full text)
3. ARTICULOS ORIGINALES
Encuesta nacional: Síncope. Conductas diagnósticas y terapéuticas. Diagnóstico
etiológico 277
National survey: Syncope. Diagnostic and therapeutic approaches. Causes
G. AURORA RUIZ, CRISTIAN MADOERY, JORGE SCAGLIONE, CARLOS LABADET, JOSE ESTEPO,
CESAR CACERES MONIE, JOSE L. GONZALEZ, por los médicos participantes
Resumen & summary -
Texto completo (full text)
Abordaje xifoideo en cirugía coronaria
mini invasiva 291
Xiphoid approach in minimally invasive coronary surgery
FEDERICO BENETTI, JOSE LUIS RIZZARDI, DIEGO KISHMAN, NESTOR E. GALVAN
Resumen & summary -
Texto completo (full text)
Bloqueos de rama en pacientes con infarto agudo de
miocardio bajo tratamiento
trombolítico. Incidencia, duración y momento de aparición 305
Bundle branch block in patients with acute myocardial infarction treated with
thrombolytic therapy
ALEJANDRO VENTURA, GUSTAVO RUFFINO, EDUARDO FERRO, MITCHELL KRUCOFF,
ANDREA NATALE
Resumen & summary -
Texto completo (full text)
Contraste espontáneo en aurícula izquierda en pacientes
evaluados con ecocardiograma
transesofágico: prevalencia e implicancia clínica 327
Left atrial spontaneous contrast in patients undergoing transesophageal
echocardiography:
prevalence and clinical implications
CLAUDIA LAUGLE, MARIO SAN MAURO, EDUARDO M. ESCUDERO
Resumen & summary -
Texto completo (full text)
4. CASOS CLINICOS
Síndrome de Wolff-Parkinson-White simulando infarto agudo de miocardio 333
Wolff-Parkinson-White syndrome may simulate a myocardial infarction
OSCAR A. PELLIZZON, RICARDO SALDAÑO, PATRICIO MONTANI, PAOLA GOETTE,
ENRIQUE MARIANI
Resumen & summary -
Texto completo (full text)
Análisis de un estudio electrofisiológico
y ablación por radiofrecuencia. Utilización de un caso clínico infrecuente 351
Analysis of an electrophysiologic study and ablation by radiofrequency. Description of
an
unfrequent case
JOSE L. SERRA, GABRIEL BAS, FERNANDO PARRA, OSCAR DIAZ MOYANO
Resumen & summary - Texto completo (full text)
Taquicardia que induce taquicardia:
tratamiento definitivo con ablación con
radiofrecuencia. Presentación de dos casos 359
Tachycardia-induced tachycardia: definitive treatment with radiofrequency ablation.
Presentation of two cases
JOSE LUIS VELARDE, RICARDO MARTELLOTTO, ROBERTO COLQUE, RAUL SUED, MARIO PIERONI,
ARIEL VOLMARO, JOSE TORNE
Resumen & summary - Texto completo (full text)
5. XVII CONGRESO
NACIONAL DE CARDIOLOGIA
Síntesis de sesiones 363
Temas Libres seleccionados 373
6. COMITES DE SUBESPECIALIDADES
Relevamiento epidemiológico de arritmias en pediatría y
adolescencia 377
7. CORRESPONDENCIA 379
Resúmenes & summaries
2. TEMAS DE ACTUALIDAD
Stents coronarios 265
Coronary stents
CARLOS R. RUBIO
Resumen: En 1997 se cumplieron 20 años de la realización de la
primera angioplastia coronaria realizada por Gruntzig y desde hace más de diez que se
comenzaron a implantar stents intracoronarios para mejorar sus resultados. Con el
transcurso del tiempo éstos han ido evolucionando, desarrollándose nuevos diseños y
materiales para su construcción, habiendo demostrado que han mejorado significativamente
los resultados inmediatos, con un bajo índice de complicaciones mayores como son el
infarto agudo de miocardio, la cirugía de urgencia y la muerte, ya que permiten un buen
manejo de la oclusión aguda o inminente post APTC por balón, no necesitando como
antes tratar de "pegar" una hoja de disección con balón de autoperfusión.
También mejoró significativamente la oclusión subaguda, ayudada fundamentalmente por
las nuevas técnicas de colocación del stent y por la utilización de nuevas drogas
antiplaquetarias. Es evidente el beneficio que brinda el uso del stent para mejorar los
resultados inmediatos de la angioplastia con balón ya que se logra una mayor ganancia
luminal, a la vez que impide la recuperación elástica de la arteria. Además, se han
visto favorecidos los resultados a largo plazo, pero en estos casos deberán contemplarse,
al menos por ahora, otros detalles adicionales, dentro de los cuales el diámetro del vaso
tratado es probablemente el más importante. Sólo las anastomosis distales de los puentes
venosos aortocoronarios, en especial cuando no son antiguos, tienen buenos resultados
con la APTC con balón. Las lesiones de ostium y cuerpo conllevan un riesgo mayor del
procedimiento con índices de reestenosis que rondan el 60%. Dentro de las nuevas
tecnologías y técnicas sólo el stent ha mejorado estos resultados y debería
considerarse como la terapéutica de elección para lesiones de novo, focales y
cuando el diámetro sea de por lo menos 3 mm. Los pocos estudios controlados en
lesiones restenóticas de APTC previa tratados con stents demuestran que ésta es la
terapéutica adecuada, pudiéndose considerar la posibilidad de terminar el procedimiento
sólo con balón en los casos en que el resultado angiográfico sea óptimo. Las
lesiones totales crónicas y las lesiones ostiales se han visto favorecidas con
el uso de stent ya que disminuyeron significativamente las tasas de reestenosis y
reoclusiones, al impedir la importante recuperación elástica que suele tener este tipo
de lesiones. Con el uso de stent, las lesiones de tronco de coronaria izquierda
pueden ser adecuadamente manejadas con bajas complicaciones inmediatas, pero el resultado
en el seguimiento lo hacen sólo aconsejable, al menos por ahora, para los casos que no
son buenos candidatos quirúrgicos. En el infarto agudo de miocardio se ha
demostrado que determinan un menor porcentaje de reestenosis y reoclusión. En lesiones
bifurcadas y en largas o difusas, los resultados inmediatos son adecuados, no
así los alejados. Finalmente, no es claro el manejo de la reestenosis de stents
previamente colocados, aconsejándose en principio la redilatación con balón para la
reestenosis focal y la ablación del tejido por otra técnica cuando es generalizada. De
las actuales líneas de investigación tendientes a disminuir (o eliminar) la reestenosis,
la que más expectativas ha creado es la braquiterapia endovascular, con la idea de que la
terapia radiante podría eliminar selectivamente las células de proliferación,
independientemente de los estímulos de crecimiento.
Summary: In 1997 it was 20 years since the first Percutaneous
Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) was performed by Gruntzig, and 10 years since the
first intracoronary stents were implanted in order to improve results. With the passing of
time they have evolved, with development of new devices and materials having shown a
significant improvement in the immediate results, with a low incidence of mayor
complications such as acute myocardial infarctons (AMI), urgent surgery and death. This is
due to a better management of the acute or inminent oclussion post PTCA, without the need
to tack-up the dissection flap with an autoperfusion balloon, as it was done before. The
subacute occlusion also improved significantly, with the help of new stent-deployment
techniques and antiplatelet drugs. The benefit provided by the use of stenting in order to
improve the immediate results of balloon PTCA are self-evident, since it provides a
greater luminal gain, as well as prevention of the arterial elastic recoil.
The long term results are also favorable, but it seems that other factors will have to be
consider, at least for the time being, such as the diameter of the vessel being treated.
Only the distal anastomosis of the aortocoronary vein grafts, mainly when they are not
old, have good results with balloon PTCA. Ostial and stem lesions carry a higher
restenosis risk which rates around 60%. Among the new technologies, only the stent has
improved these results and should be considered the treatment of choice for "de
novo" lesions, focal and with a diameter of at least 3 mm.
The few controlled studies in restenotic lesions with previous PTCA treated with stents,
show that this is the right therapeutical option doing the balloon-only procedure only if
the angiographic results are optimal. Chronic total coronary occlusions and ostial lesions
have been favored by the use of stents, since they decreased the stenosis and reocclusion
rates, preventing the important elastic recoil which could be present in these kind of
lesions. Left main coronary artery lesions could be adequately managed with stenting, with
low immediate complications. The long-term follow up results indicate that, at least for
now, they should be only performed in non-surgical candidates.
It has been shown that in AMI the restenosis and reocclusion rates are lower. The
immediate results of bifurcated and long and diffuse lesions are adequate, not so the long
term results. Finally, it is now clear how to handle stent restenosis, being advocated to
redilate with balloon for a focal restenosis and tissue ablation with some other technique
when it is more generalized. Of all the actual front-line research trying to decrease (or
eliminate) restenosis, endovascular brachitherapy is the one which more expectations has
created, with the idea that radiant therapy could selectively eliminate proliferating
cells, independently from any growth stimuli.
3. ARTICULOS ORIGINALES
Encuesta nacional:
Síncope. Conductas diagnósticas y terapéuticas. Diagnóstico etiológico 277
National survey: Syncope. Diagnostic and therapeutic approaches. Causes
G. AURORA RUIZ, CRISTIAN MADOERY, JORGE SCAGLIONE, CARLOS LABADET, JOSE ESTEPO,
CESAR CACERES MONIE, JOSE L. GONZALEZ, por los médicos participantes
Resumen: El objetivo de la presente
encuesta fue determinar la conducta diagnóstica y terapéutica adoptada por los médicos
ante el paciente (pt) con síncope en nuestro país. Se analizaron las respuestas de 70
médicos pertenecientes a 40 centros de distintas zonas, quienes reportaron los datos
correspondientes a 439 pacientes con síncope incluidos en un lapso de 3 meses (235
hombres, edad 55 ± 22 años, 41% internados, 59% ambulatorios). El formulario incluyó
datos sobre: la posibilidad de llegar a un diagnóstico de certeza, el diagnóstico
etiológico del síncope, los métodos considerados necesarios, los estudios realizados,
los métodos clave, los motivos por los cuales no se completa la secuencia diagnóstica, y
las conductas terapéuticas. Se estableció un diagnóstico de "certeza" en 257
pts (58%): 47% cardiológicos, 33% vasovagales, 5% neurológicos y 15% otros. El promedio
de estudios realizados por pt fue de 6 ± 1,7 y semejante en distintas regiones. Solamente
en el 4% de los pts se realizó una secuencia diagnóstica mínima (interrogatorio, examen
físico y ECG). Los métodos complementarios más frecuentemente solicitados fueron el
ECG, el ecocardiograma y el Holter. El tilt test fue el método con mayor rendimiento
diagnóstico, ya que fue clave en el 59% de los casos realizados. Se efectuó el 92% de
los estudios considerados necesarios. En 154 pts la secuencia diagnóstica fue incompleta.
El motivo más frecuente fue que el pt no regresó, seguido por la falta de disponibilidad
del estudio en la institución. El 62% de los pts con diagnóstico de síncope recibieron
tratamiento específico. La decisión de instaurar un tratamiento fue significativamente
tomada con mayor frecuencia cuando se contó con un diagnóstico de certeza. Los menos
tratados fueron los cuadros vasovagales. Tanto las conductas diagnósticas como las
terapéuticas implementadas coinciden con las recomendadas habitualmente.
Summary: Syncope is a frequent medical problem. Its many causes have
developed an interest in sorting the diagnostic sequence in order to optimize the value of
the complementary studies requested.
The purpose of the present study was 1) to determine the diagnostic and therapeutic
approaches followed by the physicians dealing with patients with syncope in Argentina and
2) to determine the causes of syncope according to the physicians’ criteria.
The responses of 70 physicians belonging to 40 institutions throughout the country were
analysed. They reported on 439 patients with syncope (235 men, mean age: 55 ± 22, 59%
inpatients, 49% outpatients), included over a period of 3 months. High (56%), medium (34%)
and low (10%) complexity centers were included. Sixty three percent of the physicians were
cardiologists, 35% general practitioners and 2% had other specialities.
The form included data on the possibility of establishing: a confirmed diagnosis, an
etiologic diagnosis of syncope, methods deemed necessary, key methods, reasons for which
the diagnostic sequence is not completed, and the therapeutic approaches. Seventy one
percent of the patients had pathological backgrounds. The most prevalent ones were
cardiopathies and isolated hypertension.
A diagnosis of "certainty" was established in 257 patients (58%): 47%
cardiological, 33% vasovagal, 5% neurological and 15% others. Of the cardiological causes,
the most frequent ones were arrhythmic, and among these, bradiarrhythmias. A cardiological
cause was the most frequent one for inpatients, whereas the prevailing cause among
outpatients was vasovagal. The mean age of patients with cardiological causes was
significantly higher than that of patients with a vasovagal response (64 ± 16 vs 40 ±
23; p < 0.01). In 30% of the patients, the cause was suspected but not confirmed. The
most frequently suspected cause was vasovagal. For 13% of the cases, the cause was
unknown. The average number of studies carried out per patient was 6 ± 1.7, a similar
figure for all regions. A minimal diagnostic sequence (clinical history and EKG) was
carried out only on 4% of the patients. The most frequently requested complementary
studies were EKG, echocardiogram and Holter. The Head-up Tilt Test (HUT) was the method
with the greatest diagnostic performance as it was essential in 59% of the cases were it
was performed. Of all practices considered necessary, 92% were performed. In 154 patients,
the diagnostic sequence was incomplete. The most recurrent cause was that the patient did
not come back.
Of the patients with a syncope diagnosis, 62% received a specific treatment. The decision
to treat the patient was significantly more frequent when a certainty diagnostic had been
reached (84% with certainty factor, 40% when suspected [p < 0.001], 14% when the cause
was unknown). Vasovagal patients were the least treated (65%). The most frequently used
pharmacological treatments for the latter were beta blocking drugs followed by etilefrine.
Both the diagnostic and therapeutic behaviours are implemented in line with those usually
recommended.
Abordaje xifoideo en
cirugía coronaria mini invasiva 291
Xiphoid approach in minimally invasive coronary surgery
FEDERICO BENETTI, JOSE LUIS RIZZARDI,
DIEGO KISHMAN, NESTOR E. GALVAN
Resumen: Desde mayo de 1978 a enero de 1998 hemos realizado cirugía
coronaria directa sin circulación extracorpórea en 1.584 pacientes, entre los cuales
1.436 fueron abordados por esternotomía media, 124 por toracotomía mínima anterior, 7
por toracotomía póstero-lateral, 14 por abordaje xifoideo y 3 por anastomosis
extrapleural subcutánea subclavia-coronaria. Usando cardioscopio (Cardio View Vista
Medical Technologies), separador y plataforma de acceso estabilizadora (Cardiothoracic
System) hemos realizado un abordaje xifoideo en 14 pacientes. La morbimortalidad fue del
0%. En 12 de los 14 pacientes la pleura permaneció intacta. Ocho pacientes fueron
estudiados con angiografía postoperatoria y mostraron 100% de permeabilidad de la
anastomosis Tipo A. Este abordaje tiene como ventaja la posibilidad de convertirse
fácilmente en esternotomía parcial o total en caso de complicaciones o cuando un acceso
adicional es necesario. Con el avance de la experiencia y el perfeccionamiento en los
instrumentos, podrán ser anastomosados más vasos. Todos los pacientes experimentaron
menos dolor postoperatorio comparado con nuestra experiencia con toracotomía mínima
anterior.
SUMMARY: Between May 1978 and January 1998 we performed direct
coronary artery bypass surgery in the beating heart in 1,584 patients. Among them 1,436
underwent full sternotomy, 124 small anterior thoracotomy, 7 posterior lateral
thoracotomy, 14 xiphoid approach, 3 subclavia subcutaneous extrapleural coronary
anastomosis.
Using Cardio View (Vista Medical Technologies), LIMA Lift and Access Platform Stabilizer
(Cardiothoracic System) we performed a xiphoid approach in 14 patients. The surgery was
accomplished without morbidity and mortality. In 12 of 14 patients pleura remain intact.
Eight of the patients were studied with post-op angiography and showed 100% patency type A
anastomosis. This approach has an advantage easy conversion to partial or full sternotomy
in the event of complication or when additional access is required. With advanced
experience and improvements in the instrumentation multivessels graft would be possible.
All patients experience less post-op pain as compared to a small anterior thoracotomy in
our series.
Bloqueos de rama en pacientes con
infarto agudo de miocardio bajo tratamiento
trombolítico. Incidencia, duración y momento de aparición 305
Bundle branch block in patients with acute myocardial infarction treated with
thrombolytic therapy
ALEJANDRO VENTURA, GUSTAVO RUFFINO, EDUARDO FERRO, MITCHELL KRUCOFF,
ANDREA NATALE
Resumen: Los bloqueos de rama (BR) que aparecen como complicación del infarto
agudo de miocardio (IAM) tienen valor pronóstico. La determinación de su incidencia,
duración y momento de aparición podrían ayudar a su detección, permitiendo establecer
una terapéutica adecuada. Se efectuó una revisión de los datos de 924 pacientes
enrolados en los estudios GUSTO 1, TAMI 9, PARADIGM, PRIME e IMPACT. Todos los pacientes
enrolados en estos estudios ingresaron con IAM, recibiendo terapéutica trombolítica. Al
ingresar en la Unidad Coronaria les fue conectado un sistema de monitoreo continuo de 12
derivaciones, especialmente diseñado (Mortara ST Monitoring System), que analiza el
segmento ST de las 12 derivaciones cada 20 seg, adquiriendo un trazado de los eventos que
persistan por 60 seg o más, incluyendo los cambios de repolarización causados por los
trastornos de conducción. Además, independientemente de lo anterior, se grabó un ECG
completo de 12 derivaciones cada 20 min. Se obtuvieron registros de todos los pacientes,
en forma detallada, durante 36-72 hs, los cuales fueron archivados en diskettes de
3,5". En este análisis fueron descartados aquellos pacientes en quienes se había
comprobado la presencia de BR previa al IAM. Tampoco fueron evaluados los trastornos de la
conducción AV. Por tratarse de un estudio observacional, no fue tenida en cuenta la
evolución intra y posthospitalaria de los pacientes. De los 924 pacientes evaluados, 241
presentaron BR (26%) en algún momento de su evolución intrahospitalaria. El de más
frecuente observación fue el BCRD (136 pac = 56,4%), seguido del BCRI (55 pac = 22,8%),
presentándose ambos bloqueos en forma alternante en 49 pac (20,3%). Los bloqueos se
presentaron preferentemente en forma transitoria (182 pac = 75,1%), siendo persistentes en
59 casos (24,4%), sin diferencias significativas en relación al tipo de bloqueo. En los
182 pacientes con BRT fueron detectados 663 episodios de BR. Más de la mitad (59,3%) de
dichos episodios presentaron una duración inferior a 5 min y 479 episodios (72,1%)
persistieron por menos de 10 min. En 214 pacientes (88,7%) el BR se presentó dentro de
las 3 primeras horas de internación, detectándose en 68 pacientes (28,2%) desde el
ingreso a la Unidad Coronaria, y en más de la mitad de los casos (160 pac = 66,3%) dentro
de la primera hora. De acuerdo con estos datos, la gran mayoría de los bloqueos de rama
se presentan en forma transitoria, dentro de las primeras horas del ingreso y son de
escasa duración. Realizando ECG seriados dentro de las primeras 3 hs de la admisión, es
posible detectar el 89% de los mismos e identificar así un grupo de alto riesgo,
intensificar los cuidados y adecuar el tratamiento.
Summary: The new-onset bundle-branch blocks (BBB) in patients with
acute myocardial infarction have got prognostic implications. The knowledge of their
incidence, duration and moment of appearance could help their detection.
Data from 924 patients included in five multicentric trials: GUSTO 1, TAMI 9, PARADIGM,
PRIME and IMPACT, were analysed. All patients were admitted to the Coronary Care Unit with
acute myocardial infarction (AMI) and treated with thrombolytic therapy. All patients
underwent continuous 12-lead ECG monitoring for 36-72 hours to assess the incidence,
duration and moment of appearance of new-onset bundle-branch blocks. The ECG data files
were reviewed by a superimposition scoring program and the blocks were characterized as
right (RBBB), left (LBBB), alternating (ABBB), transient (TBBB) or persistent (PBBB).
Those patients with preexisting BBB were excluded.
The overall incidence of bundle-branch blocks was found to be 26% (241 patients), of which
136 patients (56.4%) had RBBB, 55 (22.8%) had LBBB and 49 (20.3%) had ABBB. The occurrence
of blocks were mostly transient. There were detected 633 episodes of TBBB in 182 patients
(75%); 375 of them (59.3%) last less than 5 minutes and 479 episodes (72%) less than 10
minutes. Sixty eight patients (28%) had BBB immediately of their hospital admission, 160
patients (66%) in the first hour and 214 patients (89%) in the first 3 hours.
This data suggest that the BBB occurrence is mostly transient, they appear mostly in the
first few hours of hospital admission and they are of short duration. With frequents ECGs
and careful monitoring in the first 3 hours of admission it is possible to detect the 89%
of BBB, and therefore to identify a high risk group, and institute a proper therapeutic.
Ablación transcatéter
de las taquicardias intranodales por aplicación de radiofrecuencia en taquicardia o
durante estimulación auricular
Transcatheter ablation of atrioventricular nodal reentrant
tachycardia using radiofrequency energy during tachycardia or rapid atrial pacing
CLAUDIO DE ZULOAGA, OSVALDO PEREZ MAYO, JORGE BUTRON, ANTONIO NORKUS, MIGUEL
VILLEGAS, GUSTAVO ROMERA, MARCELO LAVORATO, ENRIQUE A. BALESTRINI
Resumen: Tradicionalmente se realiza el tratamiento ablativo de las
taquicardias intranodales (TIN) por aplicación de radiofrecuencia en ritmo sinusal. El
presente trabajo muestra un método diferente, eficaz y rápido de tratamiento por
aplicación de radiofrecuencia en TIN o durante la estimulación auricular rápida. Fueron
tratados con este procedimiento 65 pacientes. Una vez inducida la TIN y confirmado su
mecanismo, se procedió a la aplicación de radiofrecuencia en la zona de la vía lenta en
taquicardia o durante la estimulación auricular rápida que asegurara un descenso estable
por la vía lenta. Se siguió siempre un reparo anatómico, utilizando una energía de 24
± 11 W. Si al cabo de 10 seg de aplicación (test) no se producía la detención de la
TIN o la desaparición de conducción por la vía lenta, se suspendía la misma,
desplazando el catéter a una zona vecina para repetir el test anteriormente mencionado.
Cuando se logró la interrupción de la conducción por la vía lenta, se continuó la
aplicación por un lapso de 60 seg. El tratamiento tuvo un éxito primario del 100% con
recidivas de 5 pacientes (7,7%). En el 49,2% se observaron vestigios de vía lenta con
ecos nodales luego del tratamiento, aunque nunca taquicardia inducible. No hubo
modificaciones en las propiedades de conducción nodal postablación. El intervalo AH
pasó de 69,8 ± 13 a 70,5 ± 12 mseg; el punto Wenkebach nodal anterógrado de 326 ± 51
a 324 ± 47 mseg. Una paciente presentó un bloqueo AV completo durante el tratamiento.
Este método permite un tratamiento eficaz y rápido de las TIN al acortar el tiempo del
procedimiento, permitiendo asimismo comprobar la lesión de la vía lenta durante la
aplicación de radiofrecuencia.
Summary: The current study shows a different, effective and fast
procedure for atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) treatment by applying
radiofrequency energy (Rf) on the slow pathway while it still bears anterograde conduction
(tachycardia or rapid atrial pacing).
Sixty five patients (p), 57 female and 8 male, underwent a catheter-guided Rf application
(24 ± 11 Watts) on the slow anterograde conducting pathway during AVNRT (57 p) or rapid
atrial pacing (8 p). If after 10 seconds of Rf application the slow pathway conduction
didn’t stop, the ablation catheter was shifted to a neighbouring area to make a new
attempt. Rf energy was continued for 60 sec after achieving the slow pathway abolition
which in turn, had stopped AVNRT or shortened the A-V interval if the application were
made during rapid atrial pacing.
Primary success was reached in 100% p. Five p (7,7%) recurred one month (2 p), one year (2
p) and two years later (1 p). Nodal echo beats with no inducible AVNRT remained in 49,2%
p. No significant changes were oberved as to A-H interval (69,8 ± 13 to 70,5 ± 12 msec),
Wenkebach cycle (326 ± 51 a 324 ± 47 msec), or effective refractory periods of A-V node
(253 – 42 to 255 ± 45 msec) after procedure. The procedure lasted 55 ± 43 min.
In conclusion, this procedure allows a fast and effective AVNRT treatment rendering
important diagnostic criteria such as the possibility of verifying the injury site (slow
pathway) during Rf application and how long it takes to be abolished once Rf is started.
The use of rapid atrial pacing allows this method to be applied on p with difficult
inducible or non-sustained AVNRT during the procedure, with no need of isoproterenol or
atropine administration.
Contraste espontáneo en aurícula
izquierda en pacientes evaluados con ecocardiograma
transesofágico: prevalencia e implicancia clínica 327
Left atrial spontaneous contrast in patients undergoing transesophageal
echocardiography:
prevalence and clinical implications
CLAUDIA LAUGLE, MARIO SAN MAURO, EDUARDO M. ESCUDERO
Resumen: El contraste espontáneo (CE) en la aurícula izquierda es un fenómeno
caracterizado por la presencia de ecos de baja intensidad, de movimiento lento en forma
circular o espiralada, que se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar episodios
embólicos sistémicos. Su detección dificultosa con la ecocardiografía transtorácica
ha mejorado significativamente con el advenimiento de los transductores transesofágicos.
Con el objetivo de analizar la prevalencia de CE en la aurícula izquierda, así como su
asociación con diferentes causas predisponentes y el desarrollo de episodios embólicos,
se realizó el presente análisis retrospectivo en 90 pacientes (p) (52 hombres) evaluados
con ecocardiograma transesofágico (ETE), con edad promedio de 56 ± 15 años. Veintidós
pacientes de los 90 (24,4%) mostraron CE, encontrándose una relación significativa entre
ese fenómeno y la presencia de estenosis mitral (con CE 31,8%, sin CE 4,4%, p < 0,01),
fibrilación auricular (con CE 50%, sin CE 13,3%, p < 0,01), dilatación auricular
izquierda (con CE 77%, sin CE 33,8%, p < 0,01) y presencia de trombos en esa cavidad
(con CE 27,2%, sin CE 7,3%, p < 0,02). Del grupo de 22 pacientes con CE, 8 (36%)
presentaron episodios embólicos en relación a 4 (5,8%) de los 68 p sin CE (p < 0,01).
Los resultados analizados permiten concluir que el CE resultó un hallazgo relativamente
frecuente (24,4%) en la población enviada al laboratorio de ecocardiografía para
realización de ETE. Ese fenómeno estuvo asociado a condiciones favorables para generar
estasis de sangre en la aurícula izquierda como son: fibrilación auricular, estenosis
mitral y/o dilatación auricular izquierda, observándose además en esos p una mayor
prevalencia de episodios embolígenos.
Summary: Left atrial spontaneous contrast (LASEC) described as
smoke-like discrete reflectances in atrial cavity is most commonly seen in clinical
setting resulting in low flow states and may be associated with an increased
thromboembolic risk. The visualization of LASEC by transthoracic echocardiography is an
uncommon phenomenon. Since the advent of transesophageal echocardiography (TEE), it has
been observed with increasing frequency.
This study was designed to assess the prevalence of LASEC in 90 patients (pts) undergoing
TEE, to describe the factors related to its presence and to analyze the association with
thromboembolic events.
LASEC was observed in 22 pts (24.4%), showing a significant relation with mitral stenosis
(with LASEC 31.8% of pts; without LASEC 4.4% of pts; p < 0.01), atrial fibrillation
(with LASEC 50% of pts; without LASEC 13.3%; p < 0.01), left atrial dilatation (with
LASEC 77% of pts; without LASEC 33.8%; p < 0.01) and intra-atrial thrombus (with LASEC
27.2% of pts; without LASEC 7.3% of pts; p < 0.02). Eight (36%) of the 22 pts with
LASEC presented thromboembolic events and only 4 (5.5%) of the 68 pts without contrast had
this type of events.
It is concluded that LASEC is a common phenomenon observed in approximately 24.4% of the
pts undergoing TEE frequently associated with several conditions resulting in low flow
state. LASEC is a helpful finding for identification of pts with an increased
thromboembolic risk.
4. CASOS CLINICOS
Síndrome de
Wolff-Parkinson-White simulando infarto agudo de miocardio 333
Wolff-Parkinson-White syndrome may simulate a myocardial infarction
OSCAR A. PELLIZZON, RICARDO SALDAÑO, PATRICIO MONTANI, PAOLA GOETTE,
ENRIQUE MARIANI
Resumen: Un paciente ingresó al Hospital por abdomen agudo.
En la inducción anestésica presentó una taquicardia paroxística supraventricular que
fue revertida con verapamilo EV. Posteriormente mostró una patente electrocardiográfica
compatible con un infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación de enzimas miocárdicas.
Esta alteración se presentó en forma intermitente. Fue evaluado electrofisiológicamente
por medio de estimulación auricular transesofágica, diagnosticándose un síndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW) con período refractario efectivo anterógrado de la vía
accesoria prolongado. Durante el estudio se indujo una taquicardia reentrante AV
ortodrómica y al intentar revertirla con sobreestimulación auricular se produjo
fibrilación auricular (FA) preexcitada que degeneró en fibrilación ventricular (FV). Se
concluye que el WPW puede simular un IAM, presentarse como inaparente (cuando en realidad
es manifiesto), que a pesar de presentar un período refractario efectivo anterógrado de
la vía accesoria prolongado, la inducción de FA puede generar FV y durante el estudio
electrofisiológico en el síndrome de WPW es conveniente evaluar vulnerabilidad
auricular.
Summary: This case report shows that WPW syndrome may simulate a
myocardial infarction. A patient arrived at the hospital with an acute abdominal pain. He
was referred to surgery. In the anesthesic induction the patient develops a paroxysmal
supraventricular tachycardia. It was stopped using verapamilo EV. Then, the ECG shows a
myocardial infarction pattern without elevation of myocardial enzymes. This ECG pattern is
registered in an intermittent way. The patient was electrophysiologically evaluated by
transesophageal atrial pacing. This method diagnoses a WPW syndrome with a long
anterograde effective refractory period of the accessory pathway. During transesophageal
atrial pacing, an orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia was induced and
overdrive atrial stimulation caused preexcited atrial fibrillation which degenerated into
ventricular fibrillation. In conclusion: firstly, the WPW syndrome may simulate a
myocardial infarction; secondly, it seems to be intermittent when it is actually manifest;
thirdly, despite showing a long anterograde effective refractory period of the accessory
pathway, the atrial fibrillation induction may degenerate into ventricular fibrillation
and finally during the electrophysiological study in the WPW syndrome is necessary to
evaluate atrial vulnerability.
Análisis de un
estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia. Utilización de un caso
clínico infrecuente 351
Analysis of an electrophysiologic study and ablation by radiofrequency. Description of
an
unfrequent case
JOSE L. SERRA, GABRIEL BAS, FERNANDO
PARRA, OSCAR DIAZ MOYANO
Resumen: Una combinación inusual de
taquicardias es descripta en una mujer joven. Los hallazgos electrofisiológicos son
utilizados para explicar el sustrato electrofisiológico de ambas arritmias: taquicardia
por reentrada nodal atípica y taquicardia ventricular por reentrada nodal rama a rama. El
nódulo auriculoventricular mostró doble vía nodal en sentido anterógrado y
retrógrado. La taquicardia ventricular por reentrada rama a rama tenía como sustrato una
conducción hisiana deteriorada pero no una miocardiopatía dilatada. Luego del
tratamiento con radiofrecuencia de ambas taquicardias una nueva taquicardia fue inducida:
aleteo auricular típico, que fue tratado con radiofrecuencia. A 13 meses de seguimiento
la paciente permanece en ritmo sinusal, con bloqueo completo de rama derecha y no ha
vuelto a presentar episodios de taquiarritmia.
Summary: An unusual combination of tachyarrhythmias was found in a
young lady. The description of the electrophysiological features are utilized in order to
explain the electophysiological substrata of both arrhythmias: atypical atrioventricular
node reentry and bundle branch reentry ventricular tachycardia. Her atrioventricular node
showed anterograde and retrograde double node physiology. Her bundle branch reentry
ventricular tachycardia had the usual substrata of a deteriorated conduction of the
His-Purkinje system but not a dilated cardiomyopathy. After radiofrequency ablation of
both tachycardias a new arrhythmia was induced: typical atrial flutter. Radiofrequency was
again emitted in a conventional approach.
Follow-up at 13 months shows sinus rhythm with right bundle branch block and absence of
tachyarrhythmia.
Taquicardia que induce
taquicardia: tratamiento definitivo con ablación con
radiofrecuencia. Presentación de dos casos 359
Tachycardia-induced tachycardia: definitive treatment with radiofrequency ablation.
Presentation of two cases
JOSE LUIS VELARDE, RICARDO MARTELLOTTO, ROBERTO COLQUE, RAUL SUED, MARIO PIERONI,
ARIEL VOLMARO, JOSE TORNE
Resumen: La llamada "taquicardia que induce taquicardia" es el
fenómeno en el cual una taquicardia degenera en otra. Pocos datos existen en relación
con la taquicardia por reentrada nodal (TRN) como gatilladora de una fibrilación
auricular (FA). La FA que se relaciona con TRN puede tener un tratamiento efectivo con la
eliminación de la vía lenta nodal con radiofrecuencia (RF), como ha sido demostrado por
varios autores. En este trabajo se presentan dos pacientes con reiterados episodios de FA
documentada, como así también al menos un episodio de TRN. La ablación con RF de la
vía lenta nodal fue realizada con éxito en ambos, y en un seguimiento de 6 y 7 meses,
respectivamente, no fue documentado ningún episodio de FA o TRN.
Summary: Tachycardia-induced tachycardia is the phenomenon in which
one tachycardia degenerates into another. Few data are available in patients suffering
from AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) and atrial fibrillation (AF). The AVNRT that
is able to trigger an AF, has the possibility of a curative treatment with radiofrequency
(RF) ablation. In this study we present data on two patients with repeated episodes of
documented AF and at least and episode of AVNRT. RF ablation of the slow AV nodal pathway
was successfully performed, and at a follow-up of 6 and 7 months respectively no new
episode of AVRT or AF was documented.
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