Revista de la Federación Argentina de Cardiología

Volumen 27 - Nº 2  Abril-Junio 1998

1. EDITORIAL

Utilización de marcapasos en miocardiopatía dilatada 137
Effects of pacemakers in dilated cardiomyopathy
Daniel F. Ortega, Antonio J. Pasca, Hugo C. Lastiri
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Angioplastia transluminal percutánea en pacientes con cirugía de bypass aortocoronario previa 149
Percutaneous transluminal angioplasty in patients with previous coronary bypass graft surgery
Vicens Marti, Rosa M. Aymat, Josep M. Auge
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Hipertensión arterial en ancianos 163
Arterial hypertension in the elderly
Mario Bendersky, Emilio Kuschnir, Raul Breglia
Resumen & summary - Texto completo (full text)

Valor pronóstico de la función diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con miocardiopatía dilatada sintomática asociada a una función sistólica deprimida 181
Prognostic value of the diastolic function of the left ventricle in patients with symptomatic dilated miocardiopathy associated to a depressed systolic function
Victor J. Yunes, Juan J. Leal Mayol, Carlos E. Manfredi, Adriana Generoso, Carlos Mansilla, Olga Avila
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Reparación quirúrgica de la válvula mitral 191
Surgical repair of the mitral valve
Marcos M. Tomasini, Alejandro H. Ficarra, Carlos L. Giordano, Santiago Milano, Daniel García, Fernando Moll.
Resumen & summary - Texto completo (full text)

Dosis máxima de quinidina en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística 199
Maximal dose of oral quinidine in the paroxysmal atrial fibrillation treatment
Ariel Quiroga, Edgardo Miraglia, Marcelo Cardona, Marcelo Sevilla, Daniel Paolantonio, Jorge Garguichevich.
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Medida directa del consumo de oxígeno en la prueba cardiopulmonar del ejercicio comparada con la medición indirecta en ergometría 207
Comparison between the direct measurement of maximum oxygen consumption in the cardiopulmonary exercise test and the indirect method in ergometry
Jorge Pollice, Hector Balbarrey, Pablo Ciafardoni, Marta Cerri, Stella Tavolini
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4. CASOS CLINICOS

Ablación por radiofrecuencia de taquicardia auricular incesante en un paciente pediátrico: interacciones entre los anestésicos y la actividad ectópica 215
Radiofrequency ablation in incessant atrial tachycardia in a child. The interaction
between the anesthetic agents and the ectopic activity
Marcelo Chambo, Jorge Gonzalez Zuelgaray, Eduardo Berteuris, Fernando Scazzuso, Ronald Kanter
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5. TEMAS DE INTERES GENERAL

Aplicación del método científico en el análisis de resúmenes de trabajos científicos 221
The analysis of abstracts by the scientific method
Rafael E. Manzur, Alberto Orellana, Moises Cachi, Maria E. Allub, Luis G. Trad, Patricia Fuentes
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Conclusiones del Primer Encuentro Nacional: "Formación de Especialistas en Cardiología" 227
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6. CORRESPONDENCIA

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Resúmenes & summaries

2. TEMAS DE ACTUALIDAD

Angioplastia transluminal percutánea en pacientes con cirugía de bypass aortocoronario previa 149
Percutaneous transluminal angioplasty in patients with previous coronary bypass graft surgery
Vicens Marti y col

La principal causa de recurrencia de angina después de la cirugía de bypass aortocoronario es la ateromatosis de los injertos venosos. En estos pacientes la reoperación se asocia a una morbilidad y mortalidad elevadas. En lesiones no oclusivas de los injertos venosos la angioplastia transluminal percutánea es una técnica alternativa de revascularización eficaz y segura. La reciente introducción de las prótesis endovasculares o stent ha mejorado sustancialmente los resultados primarios y ha reducido la tasa de reestenosis. Sin embargo, la angioplastia debe considerarse como una técnica paliativa puesto que la tasa de reestenosis todavía es alta y no evita la necesidad de posteriores intervenciones por la progresión de la enfermedad arterioesclerótica. En el presente trabajo se revisan las causas de recurrencia de angina, los factores de riesgo asociados a reoperación, así como los resultados de la angioplastia transluminal percutánea en los injertos venosos.

The main cause of recurrent angina following coronary bypass graft surgery is atheromatosis of the venous graft. In these patients reoperation is associated with high morbidity and mortality. Balloon angioplasty is an alternative revascularization procedure to treat non-occlusive lesions in vein bypass grafts. The recent introduction of endovascular prosthesis has substantially improved both the short- and long-term results. However, angioplasty should be considered a palliative technique since restenosis rate is still high and further revascularization procedures may be needed due to progression of arteriosclerotic disease. In the present work we review the causes of recurrent angina in patients with previous coronary bypass graft surgery, the risk factors associated with reoperation and the results obtained with percutaneous transluminal angioplasty vein bypass grafts.
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Hipertensión arterial en ancianos 163
Arterial hypertension in the elderly
Mario Bendersky y col

El aumento de la expectativa de vida y la elevación de la TA con la edad en los países occidentales incrementan la incidencia de hipertensión arterial geriátrica y la convierte en un importante problema en la salud pública (> 60% después de los 65 años). La hipertensión arterial (HTA) en el anciano es un factor de riesgo que debe ser tratado, pues distintos estudios han demostrado que el tratamiento reduce la morbimortalidad cardiovascular. Las formas más comunes de HTA en el anciano son: sistodiastólica, que es la extensión en el tiempo de la HTA en el adulto, y sistólica aislada, que refleja la mayor rigidez aórtica con aumento de la velocidad de la onda de pulso. La etiología predominante es HTA esencial, pero en este grupo etáreo es necesario descartar HTA secundaria, como nefrovascular y aldosteronismo, que elevan su incidencia en gerontes. Los cambios hemodinámicos en el hipertenso geronte son una reducción del volumen minuto, debido a una caída del inotropismo y del volumen sistólico, y una elevación de la resistencia periférica. La reserva coronaria se encuentra reducida, lo mismo que las reservas sistólica y diastólica. El estudio de un hipertenso geronte debe contemplar fenómenos como la hipotensión postural y postprandial, la brecha auscultatoria y la pseudohipertensión. En este grupo etáreo el MAPA permite diagnosticar "hipertensión de guardapolvo blanco", descenso nocturno insuficiente o excesivo y estudiar la respuesta a drogas, sobre todo la duración del efecto. Es necesario evaluar el perfil de riesgo global de los pacientes tomando en cuenta otros factores de riesgo, daños de órgano blanco y enfermedades concomitantes. La meta terapéutica es reducir la morbimortalidad global y, en lo posible, reducir las cifras a < 140/90 mmHg. El primer eslabón de tratamiento son los cambios de estilo de vida que se imponen en todos los hipertensos gerontes: dieta hiposódica, hipocalórica, pobre en grasas saturadas, rica en fibras y vegetales y con suplementos de K, Ca y Mg; evitar el fumar y el alcohol; combatir el sedentarismo, y técnicas de relajación muscular. Se analizan pautas para la elección de drogas, según el paciente, sus enfermedades concomitantes, interacciones de drogas, a los fines de tratamiento personalizado.

The increased life expectancy and higher blood pressure readings with aging in occidental countries, have increased the incidence of geriatric hypertension, which make it an important public health problem (> 60% after 65 years of age).
Hypertension (HBP) in the elderly is a risk factor which must be treated, because several studies have shown that treatment reduces cardiovascular morbidity and mortality.
The most common forms of hypertension in the elderly are: systodiastolic, which is the extension in time of adult HBP and isolated systolic, which reflects increased aortic rigidity with higher pulse wave velocity.
The predominant etiology is essential HBP but in this age group is necessary to rule out secondary causes of HBP, such as renovascular and aldosteronism, which increase its incidence in the elderly.
The haemodynamic changes in the geriatric hypertensive are a reduction in cardiac output due to decreased inotropism and systolic volume, and increased peripheral resistance. The coronary reserve is reduced, as well as the systolic and diastolic reserve. The evaluation of an elderly hypertensive must contemplate phenomena such as postural and postprandial hypotension, auscultation gap and pseudohypertension.
In this patient group ambulatory monitoring allows us to diagnose "white coat HBP", excessive or insufficient nocturnal decrease, and drug response. It is necessary to evaluate the patients’ global risk profile, taking into account risk factors, target organ damage and concurrent illnesses.
The therapeutic goal is to reduce global morbidity and mortality and to decrease the figures to < 140/90 mmHg.
The first therapeutical step is life-style changes which apply to all gerontic hypertensives, low-salt, low-calorie, diet, unsaturated fat, rich in fiber and vegetables with additional K, Ca and Mg, avoid tobacco and alcohol, fight sedentary life and promote muscle-relaxing techniques.
Protocoles for choosing drugs are analysed according to the patient, his/her illnesses, and drug interactions, in order to personalize the treatment.
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Valor pronóstico de la función diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con miocardiopatía dilatada sintomática asociada a una función sistólica deprimida 181
Prognostic value of the diastolic function of the left ventricle in patients with symptomatic dilated miocardiopathy associated to a depressed systolic function
Victor J. Yunes y col

El objetivo de este trabajo es determinar la capacidad de la función diastólica del ventrículo izquierdo, evaluada por ecocardiografía-Doppler (ED), para predecir la mortalidad en pacientes (P) con insuficiencia cardíaca (IC) y miocardiopatía dilatada. Se incluyeron en forma prospectiva desde noviembre de 1994 a diciembre de 1996 los pacientes con IC sintomáticos y con ED que mostró miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FE) menor del 40%. Se analizaron datos de 43 P, 33 varones y 10 mujeres, edad media de 61 ± 13 años. El flujo transmitral se obtuvo desde la vista apical de 4 cámaras —ubicando el volumen de muestra a nivel del borde libre de las valvas— y se dividió a los P en 2 grupos: grupo no restrictivo (G1) 22 P con E/A = 1 o un tiempo de desaceleración de la onda E (TDE) > 140 mseg; y grupo restrictivo (G2) 21 P con E/A >2 ó TDE < 140 mseg. Las características basales de ambos grupos no mostraron diferencias de significación estadística en cuanto a edad, sexo, etiología, grado de insuficiencia mitral y diámetro de fin de diástole de ventrículo izquierdo. En el G2 la frecuencia cardíaca fue mayor, la tensión arterial menor, la clase funcional (CF) mayor y la FE fue 7% menor. Diez de los 43 P fallecieron durante un período de seguimiento medio de 12 ± 8 meses. La tasa de supervivencia acumulada (TSA) determinada por el método de Kaplan-Meier fue de 0,54 al cabo de 23,5 meses de seguimiento. El análisis mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, reveló que el flujo restrictivo frente al no restrictivo (c2 = 13,56; p < 0,01) se relacionaba en forma significativa con la mortalidad cardíaca. En este estudio las variables edad, sexo, CF y FE no lograron alcanzar significación pronóstica. La tasa de mortalidad para las CF IV y II según el test de log-rank resultaron significativamente diferentes (p < 0,05). Para el G1 la TSA fue de 0,90 y para el G2 fue de 0,35. La tasa de mortalidad en el G2 fue marcadamente superior que en el G1 según el test de log-rank. Los autores sostienen que en pacientes con insuficiencia cardíaca y miocardiopatía dilatada con función sistólica deprimida, un tipo de flujo transmitral de tipo restrictivo es el mejor factor predictivo aislado de muerte cardíaca. La evaluación con ED es útil para identificar a un subgrupo de alto riesgo entre estos pacientes.

Objective: To determine the diastolic function of the left ventricle evaluated by Doppler echocardiography in order to predict the mortality in patients with cardiac failure and dilated myocardiopathy.
Material and method: Patients with symptomatic cardiac failure and with Doppler echocardiography, showing dilated myocardiopathy with a ejection fraction under 40% were included in a prospective way from November 1994 to December 1996. Information about 43 patients, 33 males and 10 females, average age 61 ± 13 years, was analysed. The transmitral flow was obtained from the apical view of four chambers -placing the sample volume at the level of the free border of the valves. The patients were divided into two groups: Group 1, a non restrictive one with 22 patients with E/A < 1 or with desacceleration time of the E wave > 140 ms; and group 2, a restrictive one with 21 patients with E/A > 2 or with desacceleration time < 140 ms. The basic characteristics of both groups did not show significant statistical differences regarding age, sex, etiology, mitral failure degree and the final left ventricular diastolic diameter. Group 2 patients showed higher heart rate and functional class and lower blood pressure and ejection fraction (-7%) than Group 1 (Table II).
Results: Ten of the 43 patients died during a mean follow-up period of 12 ± 8 months. The accumulated survival rate determined by the Kaplan-Meier method was of 0.54 after 23.5 months (Figure 4). In the analyses using Cox’s model of proportional risks, the predictive capacity for cardiac mortality of the different clinic and echocardiographic variables, the only that showed isolated predictive value and statistic significance was the restrictive pattern versus the non restrictive one (Table III). The mortality rate for the functional class IV and II, according to the log-rank test, became significantly different (p < 0.05). For Group 1, the accumulated survival rate was of 0.90 and for group 2, it was of 0.35 (Figure 5). The mortality rate in Group 2 was remarkably superior than in Group 1, according to the log-rank test.
Conclusions: In patients with cardiac failure and dilated myocardiopathy with depressed systolic function, a restrictive type of transmitral flow was the best isolated predictive factor of cardiac death. The evaluation with Doppler echocardiography is useful to identify a subgroup of high risk among these patients.
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Reparación quirúrgica de la válvula mitral 191
Surgical repair of the mitral valve
Marcos M. Tomasini y col

Se analiza una serie de 33 pacientes, 19 hombres y 14 mujeres con una edad promedio de 52,46 años (rango 32-76), portadores de insuficiencia mitral adquirida. Veinte pacientes (60,6%) se hallaban en clase funcional III, 11 (33,3%) en clase funcional IV y 2 (6,9%) en clase funcional II (NYHA). Todos fueron sometidos a distintos procedimientos quirúrgicos destinados a preservar la válvula mitral, utilizando anillo protésico flexible o de pericardio autólogo en 31 de ellos. En 17 pacientes (51,5%) se efectuaron procedimientos quirúrgicos complementarios a raíz de su patología valvular o coronaria asociada. La mortalidad perioperatoria fue del 6,1%. El seguimiento fue de 38,77 meses (rango 2-97,8). La mortalidad alejada fue del 3,22%. Un paciente fue reoperado a los 5 meses por insuficiencia mitral severa. La sobrevida actuarial a 5 años fue de 90,5%. Durante el período de seguimiento, 93,5% de los pacientes mostraron una competencia valvular normal o insuficiencia mínima evaluada mediante ecocardiograma bidimensional y Doppler color seriados, hallándose clínicamente todos en clase funcional I y II (NYHA).

A series of 33 patients, 19 men and 14 women with an average age of 52.46 years (range 32-76) with an acquired mitral insufficiency was analysed. Twenty patients (60.6%) were in functional class III, 11 (33.3%) in class IV and 2 (6.1%) in class II.
All the 33 patients were submitted to a variety of surgical procedures aimed to preserve and repair the mitral valve, utilizing annuloplasty ring either of prosthetic flexible type or autologous pericardium in 31 of them. In seventeen patients (51.5%) complementary surgical procedures were performed because of associated valvular or coronary disease in addition to mitral valve repair.
The perioperative mortality was 6.1%. The average follow-up was 38.77 months (range 2-97.8). The late mortality was 3.22%. One patient was reoperated at 5 months because of severe residual mitral regurgitation. The actuarial 5 year survival was 90.5%. During the follow up period, 93.3% of the patients showed absent or minimal mitral regurgitation as assessed by serial two-dimensional echocardiography and colour flow Doppler examination and they are clinically in functional class I or II (NYHA).
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Dosis máxima de quinidina en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística 199
Maximal dose of oral quinidine in the paroxysmal atrial fibrillation treatment
Ariel Quiroga y col

La dosis máxima de quinidina (Q) para revertir un episodio de fibrilación auricular paroxística (Fap) es variable en la bibliografía y no está directamente vinculada con sus efectos proarrítmicos debido a que no existe una relación lineal entre dosis y prolongación del intervalo QT (QT). El objetivo de este trabajo es evaluar la dosis máxima de Q, utilizando como parámetro de riesgo la dispersión del QT (DQT), con el propósito de evitar arritmias ventriculares malignas (AVM). Se revisaron 1.400 historias clínicas consecutivas de pacientes (p) que ingresaron a nuestra Unidad Coronaria por FA en los últimos 15 años. Se incluyeron sólo aquellos p que revirtieron a ritmo sinusal en forma espontánea (Grupo Control -GC-) o bajo tratamiento con Q (Grupo Quinidina -GQ-). Se excluyeron los p que presentaron patologías o alteraciones del medio interno que pudieran modificar la repolarización ventricular. Fueron analizados, por dos observadores independientes: QT, QTc, DQT y DQTc en el primer ECG bajo ritmo sinusal. Ingresaron 41 p en el GC y 51 p en el GQ. Ambos fueron comparables en cuanto a edad, sexo y etiología de su FAp. En el GQ la dosis total de Q osciló entre 400 y 3.000 mg (0 1.172). Un QTc > 0,44" se observó en 32 p (62,8%) del GQ y en 20 p (48,8%) del GC (NS). En cambio una DQTc = 100 mseg estuvo presente en 17 p (33,3%) del GQ y sólo en 1p (2,4%) del GC (p < 0,001). En el GQ no se encontró relación entre dosis y valor del QTc, en cambio sí se observó una DQTc promedio progresivamente mayor a medida que se incrementa la dosis de Q. Los que recibieron una dosis = 1.400 mg presentaron una DQTc promedio = 100 mseg (p < 0,001). Sólo 3 p presentaron eventos mayores: 1 muerte súbita, 1 síncope y 1 taquicardia ventricular por torsión de punta. Todos eran del GQ, tenían una DQTc = 100 mseg y habían recibido una dosis = 1.400 mg de SQ. Los autores concluyen que: 1) La DQTc es un parámetro más sensible que el QTc para analizar los efectos del SQ sobre la repolarización ventricular. 2) Con el fin de evitar riesgos de AVM la dosis total de SQ para revertir una FAp debe ser < 1.400 mg.

The maximal dose of oral quinidine (Q) to treat an episode of paroxysmal atrial fibrillation is variable. It is not related to his proarrhythmic effect because it does not exist a linear correlation between the dose and the QT interval prolongation.
The purpose of this study is to evaluate what is the maximal dose of oral Q without risk of malignant ventricular arrhythmias using QT dispersion as a parameter of risk.
Methods: We made a revision of the medical histories of 1,400 consecutive patients with atrial fibrillation that had entered in our Coronary Care Unit in the last 15 years. We included only the patients that recovered sinus rhythm spontaneously (Control Group -CG-) or by Q treatment (Quinidine Group -QG-). We excluded the patients that had pathologies or electrolyte disturbances that could have modified the ventricular repolarization. Two independent observers analyze in the first ECG on sinus rhythm: QT interval, QTc interval, QT dispersion (QTD) and QTc dispersion (QTcD).
Results: Forty-one patients in the CG and 51 in the QG were included. The mean dose in the QG was 1,172 mg (400-3,000 mg). A long QTc (> 0.44 sec) was found in 32 patients (62.8%) of the QG and in 20 (48,8%) of the CG (NS). A QTcD ³ 100 msec was found in 17 patients (33.3%) of the QG and in 1 (2.4%) of the CG (p < 0.001). We did not find relation between Q dose and QTc prolongation but a progressive QTcD was seen with incremental dose of Q. The patients that received a Q dose ³ 1,400 mg had a mean QTcD ³ 100 msec (p < 0,001). Only 3 patients had major events: 1 sudden death, 1 syncope and 1 torsade de pointes ventricular tachycardia. All were in the QG, had QTcD ³ 100 msec and received a Q dose ³ 1,400 mg.
Conclusions: 1) To analyze the effects of oral quinidine over ventricular repolarization, the QTcD is a more sensible parameter than the QTc. 2) The maximal dose of oral quinidine to treat an episode of paroxysmal atrial fibrillation will be < 1,400 mg.
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Medida directa del consumo de oxígeno en la prueba cardiopulmonar del ejercicio comparada con la medición indirecta en ergometría 207
Comparison between the direct measurement of maximum oxygen consumption in the cardiopulmonary exercise test and the indirect method in ergometry
Jorge Pollice y col

Los estudios de estrés físico son utilizados ampliamente para diagnóstico de patologías cardiovasculares y pulmonares, pero también para medir la reserva orgánica y su modificación por tratamientos médicos, fisiátricos o quirúrgicos. Siendo el oxígeno (O₂) el principal combustible que utilizan los músculos en movimiento, su consumo es la medición más exacta de la integridad del aparato cardiocirculatorio y respiratorio, de su interdependencia, siendo proporcional a la amplitud del esfuerzo en personas normales. El registro computado de exactos analizadores directos de gases y su volumetría, como así también de todos los parámetros obtenidos por el software, nos permite el estudio de la fisiología y fisiopatología durante un esfuerzo físico. La medición del consumo de oxígeno (VO₂) indirecto obtenido por fórmulas, volcadas a tablas, según peso y carga ergométrica, muestra imprecisiones que es nuestro objetivo tratar de demostrar. Para ello, comparamos simultáneamente la medición directa del consumo de oxígeno máximo (VO₂max) con un equipo Medgraphic 2001 CPXD con oximetría y la medición indirecta con ergometría computarizada con programa Cardiovex en 60 individuos, que fueron divididos en 3 grupos: 20 normales entrenados (E), 20 sedentarios normales (S) y 20 pacientes con insuficiencia cardíaca (ICC) que ejercitaron un protocolo igual, en banda ergométrica, incremental, de un met cada 90 segundos. Se compararon el VO₂max obtenido por ambos métodos analizándose los valores en grupos por rangos de capacidad funcional. Se obtuvo la media, el desvío estándar, el coeficiente de correlación (Pearson) y se utilizó el test t de Student para grupos apareados. Se observó que, aunque existe correlación entre ambos métodos, la medición indirecta sobrevalora el VO₂max en los sedentarios. En los entrenados, en cambio, los infravalora. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, los valores indirectos sobrestiman significativamente el VO₂max respecto de la medición directa con disparidad más amplia en los rangos intermedios (p: 0,001). Concluimos que los valores indirectos de VO₂max no son útiles en los entrenados por no ser de exacta cuantificación. Menos aún pueden usarse en los insuficientes cardíacos que son significativamente sobrevalorados en su real consumo de O₂ máximo y con amplia disparidad según los rangos de capacidad funcional. Para realizar evaluaciones de programas de rehabilitación cardíaca en estos pacientes es preciso usar la medición directa. En los sedentarios son más compatibles ambos métodos.

Introduction: It is currently accepted that direct measurement of maximum oxygen uptake (VO_{2 max}) during graded cardiopulmonary exercise test is considered the non invasive optimal method for quantifying functional status and its modification by surgical, medical and kinetic treatment.
Objectives: The indirect measurement of VO_{2 max} obtains through formulas based on tables according to age, weight and ergometric effort (Fox and Naughton) keeps good correlation with the direct method, but in special circumstances we shall try to demonstrate that it could lead to errors.
Material and methods: Sixty subjects, 20 normal trained, 20 normal sedentary and 20 patients with compensated congestive heart failure, secondary to dilated cardiomyopathy, subjected to cardiopulmonary exercise test with direct measurement of maximum oxygen uptake with a Medgraphic 2001 CPXD equipment and simultaneously indirect measurement with computerised ergometry, Cardiovex programme, were studied.
The exercise protocol was similar for the 3 groups: in treadmill, with continuous increments, 1 mets each 90 seconds. All the patients and normal subjects were submitted to spirometric test that did not show alterations, important enough to be excluded from this protocol.
The relationships were assessed through methods based in ranges. Coefficient of correlation (Pearson) and Student t test for paired groups.
Results and discussion: See Tables I, II and III. See Figures 1, 2, 3, and 4. According to the results in our series, the values of VO_{2 max} obtains through the direct method in cardiopulmonary exercise test compared with the indirect method, correlate well. Coefficient of correlation (Pearson), normal sedentary subjects: r 0,94; normal trained subjects: r 0.99; and dilated cardiomyopathy: r 0.824.
Notwithstanding, in normal sedentary subjects the indirect method slightly overestimates the values of direct method. In normal trained subjects underestimates it.
In patients with compensated heart failure secondary to dilated cardiomyopathy, the indirect method significantly overestimates the measurements of VO_{2 max}, specially in the intermediate ranges: p = 0.001.
Conclusions: The indirect method should not be used in patient with congestive heart failure in whom exercise rehabilitation programme is prescribed because significantly overestimates the truly VO_{2 max} (direct method), specially in the intermediate ranges.
Both methods are compatible in normal sedentary and normal trained subjects, although the indirect method is not of accurate quantification.
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4. CASOS CLINICOS

Ablación por radiofrecuencia de taquicardia auricular incesante en un paciente pediátrico:
interacciones entre los anestésicos y la actividad ectópica 215
Radiofrequency ablation in incessant atrial tachycardia in a child. The interaction
between the anesthetic agents and the ectopic activity
Marcelo Chambo y col

Se presenta el caso de un varón de 9 años a quien se le diagnosticó, desde el nacimiento, taquicardia incesante con QRS angosto e intervalo RP prolongado. La polaridad de la onda P era negativa en las derivaciones de la cara inferior y en las precordiales izquierdas. La arritmia era refractaria a la amiodarona, flecainida, digoxina y a los betabloqueantes. El examen clínico, Rx de tórax y ecocardiograma Doppler eran normales. El procedimiento de mapeo y ablación se realizó bajo anestesia con ketamina (seleccionada por el antecedente de asma bronquial). Dicho fármaco provocó la total abolición de la arritmia, a pesar de la administración de isoproterenol y, posteriormente, de verapamilo (para deprimir el automatismo sinusal) combinados con sobreestimulación y estimulación auricular programada. Una vez reemplazada la ketamina por propofol en goteo continuo, la administración de verapamilo asociada a estimulación auricular permitió la aparición del foco ectópico, con mapeo de la arritmia y su ablación exitosa. El presente caso pone de manifiesto la trascendencia de una adecuada selección de los fármacos anestésicos en niños con taquicardia auricular sometidos a ablación por radiofrecuencia del foco ectópico.

A 9 year-old male patient with incessant narrow complex tachycardia diagnosed after born is presented. The P wave was negative in the inferior and left precordial leads. The arrhythmia was refractory to amiodarone, flecainide, digoxin and beta-blockers. The physical exam, chest X-ray and Doppler echocardiogram were normal.
The mapping and ablation were performed under anesthesia with ketamine (selected due to a history of bronchial asthma). This provoked the abolition of the tachycardia despite isoproterenol infusion and, subsequently, verapamil (to depress sinus node activity) combined with atrial burst pacing and programmed stimulation.
After replacement of ketamine by propofol, its combination with verapamil and atrial pacing reinitiated the arrhythmia, which was successfully mapped and ablated.
The present report underlies the importance of an adequate selection of the anesthetic agents administered to children with atrial tachycardia who undergo and ablation procedure.
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