Sumario Analítico. Revista FAC - Volumen 26 - Nº1 - Enero-Marzo 1997.
Se listan los títulos de los artículos con el nombre de los autores. Cuando el artículo posea resumen (c/s summary), parte del título aparecerá subrayado. Se accede al resumen haciendo click sobre el título.
1. EDITORIALES
La era de la Biología Molecular y la Genética en Cardiología. Julio A. de la Riva.
2. TEMAS DE ACTUALIDAD
3. ARTICULOS ORIGINALES
4. CASOS CLINICOS
5. CORRELACIONES CLINICOPATOLOGICAS
Aortomyoplasty: experimental results and early clinical testing in the treatment of chronic severe heart failure
Juan C. Chachques, Jorge C. Trainini, Ing. Pierre Grandjean, Alejandra I. Christensen, Edmundo I. Cabrera Fisher, Alain Carpentier.
La contrapulsación con balón intraaórtico es un método
eficaz de asistencia circulatoria en el corto plazo; se
fundamenta en el aumento de la presión diastólica y la
disminución de la postcarga. En este trabajo se usó uno de los
protocolos de cardiomioplastia con el objeto de investigar el
efecto de la contrapulsación crónica mediante músculos
esqueléticos crónicamente electroestimulados. El estudio
experimental consistió en la colocación de un colgajo
pediculado de músculo dorsal ancho derecho alrededor de la aorta
en cinco cabras alpinas a las cuales se les agrandó la aorta con
parche pericárdico. A las dos semanas se comenzó con un
protocolo de electromioestimulación comparable al de la
cardiomioplastia, pero el músculo fue estimulado durante la
diástole y se continuó por 12 a 24 meses. Los estudios
hemodinámicos fueron realizados con y sin estimulación en
estado control y luego de la inducción farmacológica de
insuficiencia cardíaca. La estimulación determinó una mejoría
del índice de viabilidad subendocárdica del 23% y 52% en el
estado basal y después de la inducción de insuficiencia
cardíaca, respectivamente. El estudio histológico mostró una
firme adhesión entre el músculo y la pared aórtica, sin signos
de dilatación o efectos adversos. A continuación, la
aortomioplastia fue aplicada a 21 pacientes con insuficiencia
cardíaca refractaria al tratamiento farmacológico. Tres
pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato y cuatro en
el seguimiento; el seguimiento a 12 meses de los 14 restantes
mostró una significativa mejoría de la clase funcional. Los
resultados experimentales demuestran una significativa mejoría
hemodinámica de la insuficiencia cardíaca luego de la
aortomioplastia. La utilización clínica muestra resultados
parciales de mejoría de la clase funcional que son alentadores.
Summary: Intraaortic balloon counterpulsation provides
diastolic counterpulsation in the short-term, increasing
diastolic pressure and diminishing ventricular afterload. Using
available protocols for dynamic cardiomyoplasty we have
investigated the long-term use of extra-aortic skeletal muscle
powered counterpulsation. In five alpine goats the right
latissimus dorsi muscle was used to achieve a wrapping around the
ascending aorta, which had been enlarged with anelliptical
pericardial patch. Electrostimulation protocols were initiated
two weeks later and were performed during the following 12 to 24
months. Baseline hemodynamic measurements were made with and
without stimulation of the latissimus dorsi muscle. Acute cardiac
depression was pharmacologically induced and further measurements
were made, with and without stimulations of the latissimus dorsi
muscle. In the basal state a 23% of increase of the
subendocardial viability index was obtained with stimulation, and
27% of increase after induction of cardiac depression.
Histological studies demonstrated tight adhesion between aortic
wall and latissimus dorsi muscle; no dilatation of the aortic
diameter and no deleterious effects on the aortic wall were
observed. Afterwards, 21 aortomyoplasty procedures have been
performed in patients worldwide. Three patients died in the early
postoperative period and four patients, during the follow-up. In
the other 14 patients NYHA functional class improved during the
follow-up period (mean: 12 months). The present study
demonstrates that in an experimental animal model aortomyoplasty
produced a chronic counterpulsation with preservation of aortic
architecture. Patients submitted to aortomyoplasty showed an
improvement of their functional class.
Taquicardias auriculares. Resultados de la ablación con radiofrecuencia. pág. 49
Atrial tachycardias. Results of ablation by radiofrequency
José L. Velarde, Eduardo A. Sosa, Mauricio Scanavacca, André D'Avila, Giovanni Bellotti, Fulvio Pilleggi.
Aunque poco frecuentes, las taquicardias auriculares (TA)
pueden evolucionar con cuadros de miocardiopatía, síncopes o en
raros casos hasta muerte súbita. El control farmacológico es
frecuentemente subóptimo y la ablación por catéter con
radiofrecuencia (RF) viene siendo testada como una alternativa
eficaz. El objetivo de este trabajo fue analizar la seguridad y
eficacia de la ablación con RF para el tratamiento de las TA.
Dieciséis pacientes (pts.) con diagnóstico de TA (9
masculinos), con edad media de 32 ± 21 años, fueron encaminados
para ablación con RF. Todos habían recibido una media de 2,2 ±
1,1 drogas antiarrítmicas. La TA era idiopática en 14 pts. y en
2 pts. estaba asociada con cirugías de válvula mitral y
comunicación interauricular previas. Cinco pts. presentaban
taquicardiomiopatía con una fracción de eyección (FE) media de
34 ± 5%. La forma de presentación clínica fue de carácter
incesante en 7 pts. y paroxística en 9 pts. Fueron inducidas y
mapeadas 18 TA. La localización fue la aurícula derecha en el
66% de las mismas. El mecanismo probable de las TA fue
considerado automático en 8 de ellas y reentrante en 10. La
ablación fue exitosa en 11 pacientes (68,75%) y en 13 de las 18
TA (72,2%) con una media de 6,7 ± 5 aplicaciones de RF. En los
pts. con éxito la precocidad del electrograma auricular media
fue de 48 ± 25 mseg. En un seguimiento medio de 7,3 ± 5 meses,
el 91% de los pts. permanecían asintomáticos. Un pte. con
taquicardia sinusal inapropiada, presentó recidiva 2 meses
después. Los pts. con taquicardiomiopatía presentaron una
mejoría de su función ventricular 3 meses después del
procedimiento (FE media postablación: 52 ± 12%). No hubo
complicaciones inherentes al procedimiento. En conclusión, la
ablación por catéter con RF, mostró ser eficaz y segura para
el control de las TA refractarias al tratamiento farmacológico,
en la mayoría de los pts. La precocidad del electrograma
auricular durante TA fue suficiente para seleccionar el lugar de
aplicación de RF.
Summary: Atrial tachycardia (AT) is an uncommon form of supraventricular tachycardia, and it is frequently not responsive to drugs antiarrhythmic therapy. Radiofrequency (RF) catheter ablation has been used successfully to treat for AT.
Objectives: This study was sought to evaluate safety and efficacy of RF ablation for treatment of AT.
Method and results: Sixteen patients (pts.), 9 males, with AT and mean age of 32 ± 21 years, were referred for RF catheter ablation. Fourteen pts. had idiopathic AT. In 2 pts. AT occurred after atrial septal defect and mitral valve surgery. The tachycardia was incessant in 7 pts. Five pts. presented left ventricular dysfunction with a mean LVEF of 34 ± 5%. Eighteen AT were induced and mapped. The AT rose from the right atrium in 66% of them. The suspected mechanism of AT was automatic in 8 and reentrant in 10. Successful ablation was obtained in 11 pts. (68,75%) and in 13/18 AT (72,2%) with a median of 6,7 ± 5 of RF applications. The mean local endocardial electrogram precocity relative to the P-wave onset was 48 ± 25 ms at the successful ablation site. At a mean follow up of 7,3 ± 5 months, 91% of pts. were asymptomatic without drugs. Only 1 pt. with inappropriate sinus tachycardia had recurrence. Three months after the procedure, mean LVEF improved to 52 ± 12% in those pts with ventricular dysfunction. There were neither early nor late complications during the follow up.
Conclusions: 1) Radiofrequency catheter ablation is a safe and
effective technique to treat pts. with AT do not respond to
antiarrhythmic drugs. 2) The site of earliest activation during
tachycardia was the only necessary criteria to guide selection of
the critical sites to RF applications.
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Active myocardial perfusion during treatment of coronary artery disease by percutaneous technique
Daniel L. Paolantonio, Carlos R. Vozzi, Adolfo O. Rodríguez.
Entre los métodos utilizados para disminuir la isquemia
miocárdica producida durante la oclusión coronaria transitoria
en los procedimientos de angioplastia transluminal coronaria
(ATC) se encuentran los sistemas de perfusión. La bomba de
hemoperfusión activa con flujo ajustable es una de éstas, y con
el propósito de evaluar su efectividad para la protección
miocárdica durante las insuflaciones prolongadas en vasos que
irrigan áreas miocárdicas extensas se incorporaron
prospectivamente ocho pacientes seleccionados para ATC electiva a
estenosis proximal de la arteria descendente anterior. El
procedimiento se dividió en dos etapas: en la primera denominada
control (Ct) se realizó una insuflación convencional de una
duración no mayor de 2 min, y en la segunda, llamada perfusión
(Pf) se utilizó la bomba de hemoperfusión con el objeto de
lograr una insuflación prolongada mayor de 5 min, disminuyendo
los signos objetivos de isquemia. Para analizar comparativamente
el comportamiento de estos signos representativos de isquemia
miocárdica se utilizaron los siguientes parámetros: tensión
arterial y desviación del segmento ST, el tiempo de
insuflación, el tiempo de comienzo del dolor y la intensidad del
mismo. Al analizar los resultados se evidenció un aumento
significativo del tiempo de insuflación, que fue de 1,55 ± 0,46
min en el Ct y 7,25 ± 2,2 min en la Pf (p < 0,001). El tiempo
transcurrido entre el comienzo de la insuflación y la aparición
del dolor se prolongó de 1,08 ± 0,71 a 4 ± 3,14 min (p <
0,05) en el Ct y la Pf respectivamente. Las manifestaciones
electrocardiográficas mostraron un mayor supradesnivel del ST en
el Ct +2,71 ± 1,8 mm con respecto a la Pf +0,5 ± 0,76 mm (p
< 0,002). El procedimiento de Pf fue exitoso en 7 de los 8
pacientes tratados (88%) con este dispositivo. La ATC fue exitosa
en el 100% de los casos. No se presentaron complicaciones mayores
de la ATC, ni tampoco complicaciones inherentes al método
empleado. En conclusión, la utilización de esta técnica
permitió realizar insuflaciones prolongadas con menores
manifestaciones isquémicas comparada con la insuflación
convencional, lo que hace de este método una técnica eficaz y
segura, útil en casos seleccionados cuando es necesario aplicar
estrategias que contemplen insuflaciones prolongadas. Se
requieren trabajos con un mayor número de pacientes,
randomizados no solamente con la ATC convencional sino también
con otros dispositivos, para determinar el beneficio de extender
sus indicaciones.
Summary: Useful methods to ameliorate myocardial
ischemia during transient coronary occlusion in PTCA are the
perfusion systems. The active hemoperfusion pump with adjustable
flow is one of them and in order to evaluate its effectiveness
for myocardial protection in prolonged insuflation in vessels
that supply extensive myocardial areas we evaluated prospectively
eight patients for elective PTCA in proximal left anterior
descending artery. The procedure was divided in two stages: the
first one called control (Ct) was done with conventional
insuflation no longer than 2 min. and in the second one called
perfusion (Pf), active hemoperfusion was used to achieve a
prolonged over 5 min. with simultaneous diminishing of ischemics
signs. The parameters used to measure and analyze those ischemics
signs were: arterial pressure, ST segment changes, insuflation
time, and pain characteristics. The results showed a significant
increase in insuflation time of 1.55 ± 0.46 min. to 7.25 ±2.2
in Pf (p < 0.001). The time between insuflation and pain
beginning was 1.08 ± 0.71 min. and 4 ± 3.14 min. (p < 0.05)
in Ct and Pf respectively. The ST segment changes were superior
in Ct stage +2.71 ± 1.8 mm in relation with Pf +0.5 ± 0.76 mm
(p < 0.002). Perfusion procedure was successful in 7 of 8
patients (88%) and PTCA in 100%. There were no complications
related with this method and no mayor PTCA complications either.
This active hemoperfusion system allowed to perform prolonged
insuflations with less ischemics signs compared with control
insuflations. Thus, this device is an effective technique, safe
and useful in selected cases when prolonged insuflation is
needed. Trials with more patients are necessary to determine the
proper indication of the technique and also to compare its
effectiveness with others myocardial protection devices.
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Comparison between the New York Heart Association Functional Classification, the Specific Activity Scale and the Maximun Oxygen Consumption in the functional assessment of patients with dilated cardiomyopathy
Héctor R. Balbarrey, José M. Puig, Jorge Pollice, Pablo Ciafardoni, Marta Cerri, Carlos A. Poy.
La determinación del máximo consumo de oxígeno (VO2 max) durante el ejercicio graduado está considerado el método no invasivo óptimo para cuantificar la capacidad funcional. Tomando como patrón la clasificación de Weber y Janicki basada en el VO2 máx., se la comparó con la capacidad funcional de la New York Heart Association (CFNYHA) y la Escala de Actividad Específica (EAE) de Goldman para establecer en qué proporción estas clasificaciones podrían predecir la capacidad funcional. Se estudiaron en forma sistemática 12 pacientes consecutivos con miocardiopatía dilatada con prueba cardiopulmonar de esfuerzo graduado (PEG) en cinta deslizante continua. Todos los pacientes tuvieron en su evolución síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Ninguno presentó signos de ICC en reposo en el momento previo a la PEG. Todos los pacientes desarrollaron signos de ICC como galope por tercer ruido con el esfuerzo máximo, pero seis de ellos tuvieron un VO2 máx. de más de 20 ml/kg/min, considerado normal. La proporción de coincidencia para predecir la capacidad funcional comparando CFNYHA con Weber-Janicki fue del 50%, EAE con Weber-Janicki fue del 66,6%, CFNYHA con Mets calculados fue del 75%, CFNYHA con EAE fue del 83,3% y Mets con EAE fue del 91,6%. Variable VO2 máx. en relación con AT mostró un coeficiente de correlación de +0,90 (p < 0,01). En relación con Weber-Janicki r -0,92 (p < 0,01). En relación con CFNYHA r -0,88 (p < 0,01). En relación con EAE r -0,94 (p < 0,01). Análisis de la variancia (AOV): los valores de VO2 máx. son significativamente diferentes para la CFNYHA (p < 0,001), los distintos valores de Weber-Janicki (p < 0,0002) y valores de EAE (p < 0,0001). Los tres criterios comparados en este trabajo (CFNYHA, Weber-Janicki y EAE) definen bien (p < 0,001 o mejor) el estado funcional de pacientes con miocardiopatía dilatada. Cuando aplicamos la EAE asociada a la clasificación funcional de la NYHA en pacientes estudiados con PEG cardiopulmonar mejora la competencia para predecir la capacidad funcional en estos pacientes. Todos los pacientes desarrollaron ICC como ritmo de galope por tercer ruido durante el ejercicio máximo pero seis de ellos tuvieron VO2 máx. normales. Esta discrepancia podría atribuirse a que el VO2 máx. está determinado por componentes centrales y periféricos, y cuando el paciente tiene oportunidad de reasumir actividades físicas y entrenarse, puede mejorar su aprovechamiento de oxígeno y así mejorar el VO2 máx. Los autores no han encontrado referencias bibliográficas sobre la presencia de galope de tercer ruido como signo de ICC, como ocurrió en todos sus pacientes durante el esfuerzo máximo.
Summary: Introduction: It is currently accepted that measurement of maximum oxygen uptake (VO2 max.) during graded cardiopulmonary exercise test is considered the non-invasive optimal method for quantifying functional status.
Objectives: Assuming that the Weber-Janicki classification, based on the determination of VO2 max. is a gold standard, we compared it with the Functional Classification of the NYHA (FCNYHA) and the Specific Activity Scale of Goldman (SAS) to establish in which proportion these classifications might be able to predict the functional status in patients with dilated cardiomyopathy.
Material and method: Twelve consecutive patients with dilated cardiomyopathy, 8 idiopathic (cases 1 to 8) and 4 ischemic (cases 9 to 12) 11 M and 1 F, ranged 21 to 79 years old, mean 57.75 ± 14.5 (SEM) were studied with graded, continuous, cardiopulmonary exercise test (CPX) in treadmill, according to Bruce protocol, modified by Weber-Janicki. VO2, CO2 and VE (ventilation) breath by breath, were recorded during treadmill exercise by measuring inspired gas flow and expiratory oxygen and carbon dioxide concentrations by gas meters (CPX Medical Graphics 2001) which were calibrated against mixtures of known concentrations before each test. Heart rate was recorded from the ECG (Cardovex System) and blood pressure by sphygmomanometer.
All the patients were submitted to spirometric tests, that didn't show alterations, important enough to be excluded from this protocol.
Thirteen normal sedentary subjects with normal CPX were taken as controls. Statistical analysis were carried out, studying the following variables: VO2 max., anaerobic threshold (AT), Mets, FCNYHA, Weber-Janicki, and SAS. The relations were assessed through non parametric methods: coefficient of correlation (Spearman/rs) and analysis of variance (AOV) by the technique of Kruskal Wallis, both based on ranges.
Results: (See Tables I, II, III). All the patients had in the follow-up symptoms and signs of congestive heart failure (CHF).
None of the patients at rest showed signs of CHF just before the CPX.
All the patients developed signs of CHF as gallop rhythm due to third heart sound during maximum effort. Six of them (cases 1, 2, 3, 4, 5 and 12) had a VO2 max. of more than 20 ml/kg/m considered normal.
The agreement to predict functional capacity comparing FCNYHA with Weber-Janicki was 50%, SAS with Weber-Janicki was 66.6%, FCNYHA with Mets was 75%, FCNYHA with SAS was 83.3% and Mets with SAS was 91.6%.
Variable VO2 max. was found correlated with AT r +0.90 (p < 0.01); with Weber-Janicki r -0.92 (p < 0.01), with FCNYHA r -0.88 (p < 0.01) and SAS r -0.94 (p < 0.01).
Analysis of variance (AOV): the values of VO2 max. are significantly different for the FCNYHA (p < 0.001) the different values of Weber-Janicki (p < 0.0002) and values of SAS (p < 0.0001). See graphics 1, 2, 3 and 4.
The three criteria compared in this work (FCNYHA, Weber-Janicki, SAS) define well (p < 0.001 or better) the functional status of patients with dilated cardiomyopathy.
Conclusions: Applying the SAS associated with the functional classification of NYHA in patients studied with graded cardiopulmonary exercise test, improve the ability to predict the functional status in patients with dilated cardiomyopathy.
All the patients developed CHF during the maximum exercise as gallop rhythm due to third heart sound, but six of them had VO2 max. which is considered within normal range.
This discrepancy could be due to the fact that the VO2 max. is determined by peripheric and central components, and when the patient has the opportunity to reassume physical activities and training, might able to improve the oxygen uptake and thus improve the VO2 max.
The appearance of gallop rhythm due to third heart sound
observed in all the patients during maximum effort is a variable
which we have not seen referred to in the revised bibliography.
Cirugía cardíaca mini-invasiva: experiencia pág.105
Minimally invasive cardiac surgery
Federico J. Benetti, José L. Rizzardi, Claudio Concetti, Inés M. Benetti.
Entre enero de 1994 y agosto de 1996 fueron operados 40
pacientes mediante una cirugía cardíaca mínimamente invasiva.
Fueron 27 hombres y 13 mujeres, con edad promedio de 59 años
(34-78). En 34 pacientes fue la primera intervención y en 6 fue
una reoperación. En 36 se efectuó cirugía de
revascularización miocárdica sin bomba, en 3 cirugía valvular
(1 reemplazo mitral y 2 aórticos) y en 1 el cierre de una
comunicación interauricular. La mortalidad operatoria fue de 0%.
El tiempo promedio de internación fue 54 (±10) horas para los
pacientes coronarios y 4 días (3-7) para los valvulares. Estos
resultados sugieren que la cirugía mini-invasiva es actualmente
una importante alternativa para la cirugía cardíaca.
Summary: Between January 1994 and August 1996, 40 patients were operated on a minimally invasive cardiac surgery, 27 men and 13 women. The average age was 59 (34-78). In 34 patients were the first operation and in 6 a reoperation. Thirty six received a coronary bypass surgery without pump, 3 valvular surgery (1 mitral, 2 aortic valve replacement) and 1 atrial septal defect.
The operative mortality was 0%. The average time of hospitalization for the coronary patients was 54 (±10) hours and for the valve patients 4 days (3-7).
We think this is a very important alternative today for
cardiac surgery.
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4. CASOS CLINICOS
Acute myocardial infarction and non-thrombolytic cerebral bleeding: an infrequent association in determining sudden death. Two cases report.
Adrián Arias Posada, Julio O. Bono, Adolfo Bedzent, Cayetano Galletti.
De acuerdo con los datos de que se dispone, la ocurrencia
simultánea de un accidente cerebrovascular (ACV) y de un infarto
agudo de miocardio (IAM) es infrecuente, sobre todo cuando la
hemorragia cerebral es no trombolítica. Por la trascendencia de
efectuar un diagnóstico y tratamiento adecuado de ambas
entidades cuando se presentan en forma conjunta, y por la
infrecuencia de su presentación simultánea, se presentan 2
casos que fueron derivados a Unidad Coronaria con diagnóstico de
IAM, luego de ser reanimados de una muerte súbita. Ambos
enfermos presentaron angor y cefalea seguidos de paro
cardiorrespiratorio. Por el estado neurológico en que se
encontraban, antes de efectuarles tratamiento para su IAM se
efectuó en ambos una TAC cerebral, pese a que el diagnóstico
electrocardiográfico era concluyente y corroborado por
elevación de la CPK-MB. El diagnóstico neurológico por la TAC
en ambos pacientes fue hemorragia cerebral. Uno de ellos
falleció al quinto día y el otro fue intervenido
quirúrgicamente, realizándose clipaje de un aneurisma en una
arteria vertebral. Los autores consideran importante mostrar
estas formas particulares de hemorragia cerebral primaria, así
como también destacar la importancia de efectuar una TAC antes
de iniciar tratamiento específico para el IAM con trombolíticos
o ATC directa en situaciones similares (muerte súbita precedida
de cefalea, con compromiso neurológico y diagnóstico de IAM).
It is well known by statistic data that acute cerebrovascular accidents coincident with acute myocardial infarction (AMI) are not frequent, specially in the case of non-thrombolytic cerebral bleeding. As it is of greatest importance to perform an early diagnosis and adequate treatment in this infrequent association we present two cases entered to the coronary care unit with the diagnosis of AMI after reanimation from sudden death.
Both patients had presented sudden head-pain concomitant with chest-pain and because of their neurologic state a cerebral computerized tomography was accomplished before starting specific treatment of AMI, though there was an electrocardiographic diagnosis of AMI corroborated with elevation of CPK-MB.
In both cases tomographic diagnosis was cerebral bleeding. One patient died after five days of having entered into the coronary care unit. The other patient required surgical treatment of a vertebral artery aneurysm and was later discharged.
In view of these experiences, we think every patient suffering
a sudden death preceded by head-pain and neurologic affectation,
with ECG evidences of AMI, might be submitted to cerebral
tomography before starting conventional treatment of AMI with
thrombolytic drugs or direct angioplasty.
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5. CORRELACIONES CLINICOPATOLOGICAS
Disnea en decúbito lateral izquierdo y masa intraauricular izquierda. pág. 118
Dysnea in left lateral decubitus and intra-atrial mass.
Ricardo Beigelman, José E. Bucetta, José Milei.
Se presenta una paciente que consultó por disnea en decúbito
lateral izquierdo, en cuya posición aparecían signos
inequívocos de insuficiencia cardíaca izquierda. El
ecocardiograma bidimensional mostró una masa intraauricular
izquierda ocupando prácticamente la totalidad de la luz,
protruyendo en diástole hacia el ventrículo izquierdo a través
de la válvula mitral, retrocediendo en sístole hacia la
aurícula izquierda. En la cirugía se extrajo una masa de 35 g
de peso. Se analizan los hallazgos patológicos y, a propósito
de este caso, se efectúa un extenso comentario acerca de los
conocimientos actuales sobre estos tumores cardíacos.
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Revista FAC - Volumen 26 - Nº1 - Enero-Marzo 1997