[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]
Hipertensión arterial secundaria: hipertensión por anticonceptivos y otras drogas
Dr. Daniel Piskorz
Argentina
Ciclosporina
Esteroides
Eritropoyetina recombinante humana
Drogas que estimulan el sistema nervioso simpático
Anticonceptivos orales
La Hipertensión Arterial inducida por el uso de Ciclosporina en receptores de transplantes oscila entre el 50 % y el 70 %, aunque en algunas series de transplantes cardíacos se ha reportado en el 100 % de los casos, asociándola a la incapacidad del corazón denervado para responder a la estimulación simpática producida por la droga. También se ha comunicado una incidencia de Hipertensión Arterial del 20 % en sujetos tratados por enfermedades autoinmunes o dermatológicas. Sin embargo, la Hipertensión Arterial que se produce es generalmente leve, y excepcionalmente severa.
Fisiopatología:
Etapa 1: Vasoespasmo Funcional Reversible
Se produce una vasoconstricción de la arteriola renal aferente debida a:
A) estimulación del sistema nervioso simpático,
B) aumento de la síntesis y liberación de endotelina ( ET - 1 ),
C) alteraciones en la producción de óxido nítrico (inhibición de la relajación derivada del endotelio),
D) cambios locales en la producción de prostaglandinas, y
E ) aumento de la respuesta a vasopresores del músculo liso arteriolar renal.
Como consecuencia de esta constricción vascular renal disminuyen el flujo plasmático renal y la fracción de filtración glomerular, produciéndose retención renal de sodio, y consiguientemente expansión volumétrica con supresión del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
Etapa 2: Cambios Morfológicos y desarrollo de Nefroesclerosis irreversible.
Tratamiento:
1) Reducir la dosis de Ciclosporina
2) Bloqueantes de los Canales de Calcio ( dilatación arteriola aferente ), Alfa y Beta
Bloqueadores combinados ( Labetalol ), o Agentes Alfa Bloqueantes Adrenérgicos Centrales.
Las asociaciones de drogas pueden ser necesarias. Se debe tener en cuenta que los
bloqueantes de los canales de calcio elevan las concentraciones plasmáticas de
Ciclosporina.
3) Si no se logra controlar la Presión Arterial puede ser necesario suspender la
Ciclosporina y reemplazarla por Azatioprina.
Glucocorticoides:
La Hipertensión Arterial inducida por Glucocorticoides se presenta en aproximadamente el
20 % de los casos, y por lo general es de grado leve.
Mineralocorticoides (Pseudoaldosteronismo):
En dosis elevadas Regaliz, Fludrocortisona, Carbenoxolona, 9 Alfa Fluoroprednisolona y 9
Alfa Fluorocortisol pueden producir Hipertensión Arterial por su actividad
mineralocorticoide. El ácido glicirretínico contenido en estas substancias inhibe la
enzima renal 11 Beta OHSD y la actividad de la 5 Beta Reductasa, la primera de las cuales
también es deficiente en el Exceso Aparente de Mineralocorticoides Tipo 1, por lo que
caen las concentraciones de cortisona plasmática y aumenta la excresión de cortisol. Las
consecuencias de esto son el incremento en la reabsorción de sodio y agua en los túbulos
distales, con aumento del sodio intercambiable y expansión del volumen plasmático,
hipokalemia con alcalosis metabólica y supresión de la renina plasmática y de la
aldosterona.
Tratamiento:
1) Reducción de la dosis o utilización de esquemas con
días libres de terapia
2) Suspensión de las drogas
3) Si no fuera posible la suspensión de las drogas: Diuréticos - Simpaticolíticos -
Bloqueantes Adrenérgicos.
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA
La Hipertensión Arterial es su principal efecto adverso que ocurre entre las 2 semanas y las 16 semanas de iniciado el tratamiento, y se presenta entre el 30 % y el 35 % de los casos. La presentación de Hipertensión Arterial parece estar relacionada con la dosis utilizada, o al menos con el aumento del Hematocrito.
Fisiopatología:
1) Marcado aumento de la Resistencia Periférica, 2) Leve disminución del Gasto Cardíaco, 3) No se observan cambios significativos en la volemia, 4) Actividad de Renina Plasmática y de Angiotensinógeno suprimidas.
Tratamiento:
1) Redución de la dosis
2) Bloqueadores de los Canales de Calcio - Bloqueantes Alfa Adrenérgicos
3) Diálisis
4) Suspensión Transitoria de la droga
5) En los casos más severos y refractarios a los tratamientos anteriores: Flebotomía con
extracción de 500 cc de sangre
DROGAS QUE ESTIMULAN EL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
Agentes simpaticomimeticos
Fenilefrina se puede encontrar en soluciones oftálmicas. Pseudoefedrina y oximetazolina son componentes de descongestivos nasales. Fenilpropanolamina, Efedrina y Pseudoefedrina participan en los compuestos anorexígenos, asociándose en ocasiones a antihistamínicos.
Fisiopatología: potencian la liberación de norepinefrina presináptica y producen activación directa de receptores adrenérgicos.
Tratamiento:
1) Suspensión de las drogas,
2) Si no fuera posible la suspensión: Alfa Bloqueadores o Alfa y Beta Bloqueadores
combinados, se deben evitar los Beta Bloqueadores.
Prodrogas de la Adrenalina
Dipivalil Adrenalina se utiliza en el tratamiento tópico del Glaucoma Crónico Simple.
Agentes antidopaminérgicos
La Metoclopramida utilizada como droga antihemética asociada al Cisplatino puede producir Hipertensión Arterial. Se deben considerar en este subgrupo también al Alizapride y la Proclorperazina.
Antagonistas de los Receptores Alfa 2 Adrenérgicos
El Hidrocloruro de Yohimbina utilizado en el tratamiento de la Impotencia Sexual puede incrementar las cifras de presión arterial en individuos hipertensos previos, o puede desencadenar Hipertensión Arterial en sujetos que concomitantemente consumen antidepresivos tricíclicos. En estos casos debe ser discontinuado el Hidrocloruro de Yohimbina.
Anestésicos y Antagonistas Narcóticos
El Hidrocloruro de Ketamina, el Desflurano y la Naloxona, que es un antagonista opiáceo, pueden producir Hipertensión Arterial. El tratamiento se debe iniciar con Bloqueadores Alfa Adrenérgicos, siendo la Clonidina de elección en los casos agudos y más severos.
Sobreactivación Adrenérgica
Cocaína y otras drogas de la calle. En general el tratamiento de la Hipertensión Arterial no requiere drogas, en caso de ser necesario se debe iniciar con Bloqueadores Alfa Adrenérgicos.
Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAO )
Se deben considerar Imipramina, Tranilcipromina, Moclobemide y Brofaromine. Pueden producir Hipertensión Arterial cuando interaccionan con alimentos que contienen Tiramina.
Fisiopatología: retardan el metabolismo de las aminas simpaticomiméticas y del 5 Hidroxitriptofán y aumentan las reservas de norepinefrina en las neuronas simpáticas postganglionares
Tratamiento: Bloqueadores Alfa Adrenérgicos.
Antidepresivos Tricíclicos
Inhiben la recaptación neuronal de los neurotransmisores en las sinápsis del Sistema Nervioso Central. El tratamiento es con Bloqueadores Alfa Adrenérgicos.
Antiserotoninérgicos
La Buspirona es un alfa agonista serotoninérgico del receptor tipo 1, y aumentaría la presión arterial a través de su metabolito el 1,2 - pirimidil piperazina, que es un antagonista de los receptores alfa2 adrenérgicos. Por lo tanto, no se debe asociar a IMAO. El tratamiento es con Bloqueadores Alfa Adrenérgicos.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
La Hipertensión Arterial que producen estos compuestos es generalmente leve y depende de las concentraciones de las drogas. Dosis altas de estrona, estradiol y progestinas sintéticas han mostrado entre el 5 % y el 18 % de incidencia de Hipertensión Arterial, en cambio cuando las dosis de estrógenos diarios oscilan entre 50 ng y 100 ng se reduce a menos del 5 % de los casos, y cuando la dosis diaria de estradiol es menor a 50 ng es excepcional la detección de pacientes con Hipertensión Arterial.
Fisiopatología:
Los estrógenos estimulan la síntesis hepática de angiotensinógeno induciendo la expresión del RNA mensajero de Angiotensinógeno. Este incremento del Angiotensinógeno se acompaña de aumento de la actividad de renina plasmática pero con caídas en las concentraciones de renina. La estimulación del sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona determina vasoconstricción renal con disminución del flujo plasmático renal e Hiperaldosteronismo Secundario, con retención de sodio y agua, elevación del volumen plasmático y del gasto cardíaco e incremento del peso. Sin embargo, la Hipertensión Arterial producida por anticonceptivos no se explicaría totalmente por estos mecanismos, y se ha podido observar un aumento de la actividad de la dopamina hidroxilasa que podría producir activación del sistema nervioso simpático; así mismo, han sido objetivados los efectos vasculares directos de los estrógenos, y además se ha demostrado que dosis de 30 mg a 40 mg de Etinil Estradiol inducen resistencia insulínica, y es sabido que esto disminuye la actividad de la ATPasa Sodio - Potasio y de la CA ATPasa.
Factores predisponentes:
1- historia de Hipertensión Arterial Gestacional;
2- historia familiar de Hipertensión Arterial;
3- raza negra;
4- Diabetes Mellitus;
5- edad mayor a 35 años;
6- obesidad;
7- antecedentes de enfermedad o insuficiencia renal.
Tratamiento:
1) Discontinuación de los anticonceptivos orales
(normalmente la presión arterial se normaliza entre 1mes y 3 meses)
2) Si no fuera posible la suspensión, iniciar diuréticos
Recomendaciones:
1- Utilizar anticonceptivos orales con bajas dosis de
estrógenos y progestágenos.
2- Controlar periódicamente las cifras tensionales
3- Suspender los anticonceptivos orales si la presión arterial se eleva en forma
significativa
4- Si otras alternativas de contracepción no son viables iniciar terapia antihipertensiva
apropiada.
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