[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]
Arritmias en el IAM - Disociación electromecánica - Complicaciones mecánicas
Bono Julio, Fernández Cid Gerardo, Arballo Carlos, Suasnabar Ramón, Flores Luis, Paganini Carlos
Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento de los
Síndromes Coronarios Agudos en Terapia Intensiva
[ Index ]
Comité de Unidad Coronaria
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Argentina
Arritmias en el IAM
Disociación electromecánica
Asistolia
Bradiarritmias
Complicaciones mecánicas
Pericarditis epistenocárdica
Arritmias en el IAM:
Taquicardia ventricular / Fibrilación
ventricular:
Disociación electromecánica:
La actividad eléctrica sin pulso incluye:
Disociación electromecánica
Pseudo disociación electromecánica
Ritmo idioventricular
Ritmo bradisistólico
Ritmo idioventricular postdesfibrilación
Manejo:
Continuar con Reanimación Cardiopulmonar
Intubar
Obtener Vía Endovenosa
Considerar las posibles causas:
Hipovolemia --------------------------------- Administrar líquidosEpinefrina: 1 mg v/ev, repetir cada 3-5’
Si NO da resultado, considerar otros regimenes:
Mediano: EPINEFRINA 2-5 mg v/ev cada 3-5’
Progresivo: EPINEFRINA 1 mg. 3 mg. 5 mg v/ev con intervalos cada 3’
Alto: EPINEFRINA 0,1 mg/Kg v/ev cada 3-5’
Si hay Bradicardia: Atropina. 1 mg v/ev., repetir cada 3-5’ hasta un total de 0,04 mg/Kg
Bicarbonato de sodio: 1 m Eq/Kg v/ev
1. Si tiene HIPERKALEMIA previamente diagnosticada.
2. Si tiene ACIDOSIS previamente diagnosticada.
3. Sobredosis con TRICICLICOS.
4. Para ALCALINIZAR la orina por sobredosis de medicamentos.
5. Cuando estando intubado, el PARO es prolongado o luego de recuperarse de un paro
prolongado.
- Hipoxia
- Hiperkalemia
- Hipokalemia
- Acidosis preexistente
- Sobredosis de drogas
- Hipotermia
Tratamiento:
Marcapasos transitorio
Epinefrina: 1 mg v/ev, repetir cada 3-5’
Si NO da resultado, se puede usar los sgtes. regímenes:
Mediano: 2-5 mg v/ev cada 3-5’.
Progresivo: 1 mg., 3 mg., 5 mg. v/ev con intervalos cada 3’.
Alto: 0,1 /Kg v/ev cada 3-5’
Atropina: 1 mg v/ev, repetir cada 3-5’ hasta un total de 0,04 mg/Kg
Bicarbonato de sodio: Dosis: 1 m Eq/Kg v/ev
Considerarlo cuando se halla:
Acidosis previamente diagnosticada
Sobredosis por tricíclicos
Sobredosis medicamentosa
Paro prolongado
Recuperación de un paro prolongado
Si el paciente persiste en ASISTOLIA u otros RITMOS AGONIZANTES, luego de ser intubado exitosamente y de ser administrados los medicamentos antes descriptos y no se encuentran causas reversibles, un médico puede considerar la suspensión de las maniobras de resucitación.
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV de 1º grado
Bloqueo AV 2ºgrado Mobitz 1
Conducta Expectante
Atropina: Sintomáticos y sin Deterioro Hemodinámico con numerosas EV que disminuyen la TA. Dosis: Comenzar con 0,5mg y aumentar cada 3-10’ hasta una dosis de 2mg y el objetivo es alcanzar una FC alrededor de 60/m.
Marcapasos transitorios: Sintomáticos que NO responden a la Atropina.
Disociación electromecánica
Proceder de acuerdo a indicaciones anteriores
Indicación de Marcapasos Transitorio
# Asistolia
# Bradiarritmias sintomáticas que no responden a la Atropina y con deterioro
Hemodinámico. (Bradicardia Sinusal, Bloqueo AV 1º Grado o Bloqueo AV 2º Grado Mobitz
1).
# Nuevo BCRI o BCRD más HAI o HPI.
# Bloqueo AV Completo
# Nuevo Bloqueo Bifascicular (BCRD más HAI o HPI)
# BCRI con BAV 1º Grado
# Bloqueo AV 2º Grado Mobitz 2
# Paros Sinusales Recurrentes mayor de 3"que no responden a la Atropina.
Indicación de Marcapasos Definitivo
#Bloqueo AV 2°Grado persistente con Bloqueo
Bifascicular
#Bloqueo AV Completo
#Bloqueo AV 2° ó 3° Grado transitorio avanzado, asociado a Bloqueo Bifascicular.
#Bloqueo AV Sintomático a cualquier nivel.
La indicación del MPD post IAM en pacientes que experimenta trastornos de conducción AV están primariamente ralacionados al grado y al tipo de Bloqueo AV y NO necesariamente depende de la presencia de síntomas.
a. Ruptura cardíaca.
b. Aneurisma ventricular.
c. Insuficiencia mitral.
d. Comunicación interventricular
a. Ruptura cardíaca
Incidencia: 0,5%-2%. Ocurren entre el 2-6°día del IAM.
Factores Predisponentes:
Primer Infarto Transmural
Sin Antecedentes previos de cardiopatías
Edad avanzada
Hipertensión durante la internación
Falta de Reposo
Síntomas: Dolor Precordial Recurrente sin cambios en el ECG.
Formas Clínicas:.Aguda, subaguda, crónica
Ruptura cardíaca aguda:
Formas Clínicas:
Dolor Precordial Recurrente y Persistente
Bradicardia Sinusal
Síndrome de Taponamiento Cardíaco
Disociación Electromecánica.
Masaje Cardíaco Inefectivo
Manejo:
Pericardiocentesis
Expansión de Volumen
Inotrópicos
Cirugia
Ruptura cardíaca subaguda:
Presentación Clinica:
Dolor Torácico Recurrente y prolongado
Signos de Shock y/o Taponamiento Cardíaco progresivo
Manejo:
ECO-2D
Swan Ganz: Igualización de todas las presiones diastólicas.
Pericardiocentesis: Líquido Hemorrágico
Cirugía.
Ruptura cardíaca crónica:
Manejo:
Hallazgos Ecocardiográfico de Pseudoanuerisma Ventricular
Cinecoronariografía
Cirugia
b. Aneurisma ventricular
Presentación Clínica:
Insuficiencia Cardíaca
Arritmias Ventriculares Refractarias e Iterativas
Embolias Sistémicas
Diagnóstico:
ECG: Supradesnivel persistente del segmento ST
ECO 2-D: Confirma la sospecha electrocardiográfica
Manejo:
Cinecoronariografía
Cirugia
c. Insuficiencia mitral
Incidencia: 4% entre el 3° y 5° día del IAM. Asociado al primer infarto posteroinferior.
Presentación Clínica:
Generalmente aparece un nuevo soplo de IM con deterioro hemodinámico
BGC y/o Shock Cardiogénico y/oEAP
Diagnóstico:
ECO 2-D con Doppler Cardíaco
Swan Ganz Onda V
Cinecoronariografía
Tratamiento:
Balon de Contrapulsación
NPS e Inotrópicos (Dobutamina+Dopamina a dosis diuréticas)
Cirugía
d. Comunicación interventricular
Incidencia: 0,5-2% Ocurren entre el 3°-5°día del IAM anterior o posteroinferior.
Presentación Clínica: Aparición de nuevo soplo con Frémito. Deterioro Hemodinámico que puede ser que puede ser variable, desde Edema Pulmonar a Shock Cardiogénico.
Diagnóstico:
ECO 2-D con Doppler: Confirmación del Shunt.
Swan Ganz: diferencia de Saturación O2 de la AD y la AP.
Manejo:
Tratamiento Médico:
NPS e Inotrópicos (Dobutamina + Dopamina a dosis diuréticas) tratando de estabilizar al
paciente y alejar la cirugia del evento agudo el mayor tiempo posible. (1).
Balón de Contrapulsación: Cuando presenta Falla de Bomba.
Tratamiento Quirúrgico:
Cirugia de Emergencia y Balón de Contrapulsación si está en Shock Cardiogénico o la
Falla de Bomba es severa y refractaria al Tratamiento Médico Intensivo.
Si se puede estabilizar, se difiere la cirugía hasta la 3° y 4° semana.
Manejo de las complicaciones mecánicas del IAM
Deterioro Hemodinámico Súbito o Progresivo con Bajo Gasto Cardíaco
EAP con la aparición de un nuevo Soplo de Insuficiencia Mitral
Frémito o soplo compatible con una Comunicación Interventricular
Puede presentarse el Dolor tan precozmente como el 1°día y tan tardíamente como a las 6 semanas del IAM. Se presenta entre el 7-15% de los IAM transmurales.
Presentación Clínica:
#Dolor Precordial que aumenta con la Inspiración profunda y cambios de decúbito.
#Fiebre, a menudo precede al dolor.
#Frote Pericardico es relativamente frecuente entre los pacientes con IAM transmurales, en
cambio el dolor y los cambios electrocardiográficos son menos frecuentes.
#La auscultación es variable y puede desaparecer en pocas horas.
Confirmación Diagnóstica:
ECG: Elevación del Segmento ST en D1-VL, V5-V6 con supradesnivel de tipo cóncavo y a
menudo, con nueva elevación del segmento ST en el área comprometida por el IAM con
positivización de la T.
Diagnóstico Diferencial:
Angor Post IAM: Característica del dolor y la ausencia de Frote pericárdico.
Reextensión del IAM: La ausencia de nuevas ondas Q y reelevación de las enzimas.
Tratamiento:
AAS 650mg v/o cada 6hs.
Antiinflamatorios AINE y Esteroides deben ser evitados por que pueden interferir con la
cicatrización miocárdica.
La anticoagulación aumenta el riesgo para pericarditis hemorrágica después del IAM. Esta complicación no ha sido publicada con suficiente frecuencia durante la heparinización o seguimiento al tratamiento trombolítico para justificar la prohibición absoluta de tales drogas en presencia de un frote, pero la detección de un derrame pericárdico en el ECO es usualmente una indicación para la interrupción de la anticoagulación. En pacientes, que requieren de la continuación o iniciación de la anticoagulación (durante CCG o ATC), se debe monitorizar estrechamente los parámetros de KPTT y observar la aparición de signos clínicos de posible taponamiento.
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