[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Manejo del Paciente con Dolor Precordial

Bono Julio, Fernández Cid Gerardo, Arballo Carlos, Suasnabar Ramón, Flores Luis, Paganini Carlo

Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento de los
Síndromes Coronarios Agudos en Terapia Intensiva
[ Index ]

Comité de Unidad Coronaria
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Argentina

Introducción
Interrogatorio
Protocolo de manejo y tratamiento de la angina inestable
Protocolo del infarto agudo de miocardio no complicado

La evaluación del dolor precordial será en forma escalonada paso por paso, de la siguiente manera:

1.- Evaluar al paciente con Dolor Precordial que ingrese a la sala de guardia.
2.- Hacer un ECG y descartar un IAM con Supradesnivel del ST.
3.- Hacer diagnóstico de Angor Inestable Definido

Tal diagnóstico se hará de acuerdo a lo establecido por la Task Force de Angina Inestable y a los criterios mayores y menores del Consenso. Argentino de Angina Inestable.

Luego de esta primera evaluación quedarán tres posibilidades:

A) ANGINA INESTABLE DEFINIDA
B) ANGINA INESTABLE PROBABLE
C) DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO

En el caso A, una vez establecido el diagnóstico de Angina Inestable Definida, se debe proceder a Estratificar el Riesgo del enfermo para determinar que hacer con el mismo:

ALTO RIESGO
MODERADO RIESGO
BAJO RIESGO.

En el caso B y C, el diagnóstico. de Angor Inestable no está claro, por lo tanto se sugiere proceder de acuerdo a la Probabilidad de Enfermedad Coronaria de la TASK FORCE de la AHA , que tenga el paciente, y a la evaluación clínica del Dolor Precordial, establecer el diagnóstico diferencial con las otras causas de Dolor Precordial y la diferencia con el Dolor Precordial de origen Esofágico, de lo que surgirá:

ANGINA INESTABLE
DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO

Tope

Interrogatorio:

1.- Evaluar el paciente con Dolor Precordial:

a) Antecedentes de Historia previa de enfermedad coronaria.
b) Características del Dolor Precordial.
c) Síntomas acompañantes.
d) Si calma con Nitritos

2. Hacer diagnóstico de ANGOR INESTABLE Definido:

# Paciente con Dolor Precordial Típico con alteraciones electrocardiográficas: Supradesnivel o Infradesnivel del Segmento ST o Negativización de la Onda T > ó= 1mm ó
# Paciente con Dolor Precordial Típico con alteraciones electrocardiográficas: Infradesnivel del Segmento ST o Negativización de la Onda T <ó=0,5mm ó
## Historia conocida de enfermedad coronaria (infarto, ATC, Bypass Aortocoronario) ó Antecedentes de Diabetes o de 2 ó más Factores de Riesgo.

ESTRATIFICACION de RIESGO

Cuando se está en presencia de un Angor inestable dudoso o probable:

Cuando.estamos en presencia de un Dolor precordial no definido recurrir a la tabla de Probabilidad de Cardiopatia isquémica

PROBABILIDAD de ENFERMEDAD CORONARIA :

Tope

Protocolo de manejo y tratamiento de la angina inestable

Manejo médico inicial:

De acuerdo a la severidad de los síntomas, estado hemodinámico y antecedentes médicos se determinará la elección de las drogas, la vía que se utilice y el tiempo que se administre.

Criterios de internación:

Internación en Terapia Intensiva Polivalente ó Unidad Coronaria o en Cuidados Intermedios de acuerdo al Riesgo del paciente. Seràn internados las Angina Inestables que cumplan criterios de estratificación de moderado y alto riesgo.

1. Investigar Factores agravantes o desencadenantes:
Aumento de la actividad física, hipertiroidismo, suspensión del tratamiento, reciente aumento del nivel del stress psicológico, desestabilización de la TA, anemia, aparición de arritmias, valvulopatía aortica o miocardiopatía hipertrófica.

2. Solicitar LABORATORIO: citológico, urea, creatinina, glucemia, plaquetas, fibrinógeno, KPTT; CPK, CPK-MB, GOT, LDH. En las primeras 24 hs. solicitar la CPK y CPK-MB cada 6-8 hs. LDH cuando ha tenido angor prolongado entre las 24 y 72 hs. después de los síntomas.

Tratamiento médico:

Oxigeno:
En caso de que el paciente tenga cianosis, insuficiencia respiratoria o hallazgos de alto riesgo se indica Oxígeno .

Heparina Sódica:
Por v/ev , se comienza con un bolo de 80U./kg y se continua con 18U./kg/h para mantener un KPTT 1,5 a 2,5 veces el basal o un KPTT entre 55-70". O en su reemplazo:

Heparina de Bajo Peso Molecular:
Enoxaparina por v/subcutánea, 1mg/kg 2 veces por día no requiriendo controles de hemostasia tan frecuentes.

Tener en cuenta si el paciente tiene insuficiencia renal ya que los controles deberán ser mas frecuentes y la dosis adaptarse a estos. (Para ambos tipos de Heparina).

Aspirina:
Por v/o, de 160 a 325 mg/d. Se recomienda masticar la dosis inicial. Si tiene Hipersensibilidad a la aspirina o trastornos digestivos:

Clopidogrel:
Por v/o, 4 comp. de 75mg como dosis de ataque y 1comp. de 75mg/d.

Nitroglicerina:
Por v/ev 5-20 ug/kg/m , se debe mantener una TAS de 110 - 120 mmHg. Al cabo de 24hs. si está estabilizado el enfermo se puede pasar a v/o.

Beta Bloqueantes:
Mantener una FC de 50-60/m y una TAS entre 110 - 120 mmHg , tratando de no superar un ITT 12000. Contraindicaciones (ver IAM no complicado).

Bloqueantes Cálcicos:
En caso de tener contraindicaciones para los Beta bloqueantes, o sospechar espasmo coronario o no lograr estabilizar el angor.

Bloqueantes de los Receptores Plaquetarios:

Es una indicación tipo lla de acuerdo al ùltimo Update de IAM para pacientes con IAM no Q o Angina Inestable que tienen hallazgos de Alto Riesgo oy/o Isquemia Refractaria y que no tengan contraindicaciòn por sangrado.

Interrupción del tratamiento por v/endovenosa:

1. INTERRUMPIR la HEPARINA por v/ev o la ENOXAPARINA luego de 48-72 hs de estabilidad del paciente, dependiendo de la severidad del cuadro y continuar con ENOXAPARINA 1 vez al día con dosis menor, ej: ENOXAPARINA 40 mg/d.

2. Cambiar la NITROGLICERINA por v/ev al cabo de 24hs. de estabilidad a NITRATOS de acción prolongada por v/o ó en parches, manteniendo siempre un intervalo de tiempo libre de nitratos para evitar la tolerancia y en su reemplazo administrar MOLSIDOMINA 2-4 mg durante el período de ausencia.

3. Considerar la posibilidad del traslado del paciente a Sala común.

Traslado a sala común y a tratamiento no intensivo:

Cuando reúne los siguientes criterios:
a) Cuando el paciente permanece ESTABLE hemodinamicamente por más de 24hs.
b) Cuando no ha repetido el ANGOR por 24hs.
c) Asegurar que no hubiera elevación en las últimas 24 hs de los niveles enzimáticos.

Manejo de la angina refractaria severa y otras complicaciones:

Los enfermos que tienen ANGINA INESTABLE que no responden al tratamiento médico inicial dentro de los 30´ están en riesgo de IAM o de MUERTE por lo tanto, está indicado el cateterismo cardíaco de urgencia. Tiene indicación de Bloqueantes de Receptores Plaquetarios.

Manejo del angor recurrente:

Los pacientes que presenten angor con una duración mayor de 20´, que no cede con nitroglicerina sublingual deben ser trasladados nuevamente a Cuidados Intensivos.y los que ceden con nitroglicerina no necesitan manejo médico intensivo. Si presenta un nuevo evento de recurrencia de 20´ duración, con tratamiento médico adecuado, se debe enviar nuevamente a Cuidados Intensivos.

Traslado a centros de mayor complejidad:

Si el paciente se encuentra internado en una Institución que no tiene un Servicio de Hemodinamia y reune criterios de cinecoronariografia debe ser transladado en Unidad Coronaria Móvil.

Seguimiento:

Métodos de estudios:

ECG: Cada 24hs y cada vez que tuviese angor o cambia su estado clínico.

Rx. de Tórax: Cada 48 hs. en pacientes estables. Cuando están inestables hemodinámicamente repetirlas a criterio del Médico tratante.

CPK y/o CPK-MB: Cuando están elevadas hacerlas diariamente hasta que se normalizen o cuando repita angor.

ECO 2-D: En pacientes que no se les hizo cateterismo en forma precoz y que presenten infarto previo en el ECG o cardiomegalia en la Rx de Tórax ó ha cursado con falla de bomba y no acepten, el cateterismo.

Pruebas no invasivas: Están indicadas en pacientes de riesgo bajo o intermedio dentro de las 72 hs de presentación o en aquellos que fueron estabilizados y están libres, más de 48 hs., de angina y /o de insuficiencia cardíaca. No pueden ser realizadas en aquellos pacientes de alto riesgo ni en aquellos que presentan alteración del segmento ST - T.

Cinecoronariografía: Indicaciones:

1. Angina refractaria al tratamiento médico.
2. Antecedentes de Cirugía coronaria y/o ATC dentro de los 6 meses
3. Antecedentes de Infarto previo.
4. Pacientes con Alto Riesgo Clínico al ingreso: Dolor Precordial Prolongado >20´, Angina con Edema agudo de pulmòn, Angina con un nuevo soplo de insuficiencia mitral o empeoramiento de uno ya existente, Angina de Reposo con cambios dinámicos del ST - T >1 mm. Angina con R3 o Rales.
5. Angina con Hipotensión.
6. Pacientes de Alto Riesgo de acuerdo al resultado de los Métodos NO Invasivos realizados.
7. Insuficiencia Cardíaca Congestiva significativa o Disfunción Ventricular Izquierda.

Indicación de cirugía de revascularización miocárdica: 

1. Estenosis significativa de Tronco de la coronaria izquierda.
2. Equivalente de lesión de Tronco: Estenosis proximales >70% de la Descendente Anterior y de la Circunfleja.
3. Isquemia que no responde al máximo tratamiento no quirúrgico.

Tabla 1 y 2. Extraído de Managing and Diagnosing Unstable Angina (Circulation, 1994;90:613-22)
Directrices Generales de evaluación y tratamiento individualizado de la angina inestable

Resumen del Manejo y Tratamiento de la Angina Inestable de acuerdo al Riesgo del Paciente: 

Tope

Protocolo del infarto agudo de miocardio no complicado:

Clínica: Paciente con Angina de Pecho de 30’ de duración o más que no cede con Nitritos sublingulales, que puede ser acompañado de sintomatología vagal y de otros síntomas como sudoración, palidez, náuseas, vómitos o disnea.

ECG: Supradesnivel del Segmento ST. Hacer V4R, V3R, V7 y V8, o BCRI agudo.

Solicitar los siguientes estudios:

1. Laboratorio: Marcadores de injuria miocárdica CPK, CPK-MB, Troponina T por el Trop-Sensitive, estudios de Coagulación, gases en sangre, rutina.
2. Rx de Tórax: para realizar los diagnósticos diferenciales.

Diagnóstico Diferencial:

Pericarditis, Disección Aórtica y Neumotórax.

Manejo:

1. Internar en Terapia Intensiva
2. Colocar una vía periférica.
3. Administrar Oxígeno. Se sugiere hacerlo a todos los pacientes por 2-3hs. y luego dejarselo sólo a aquéllos que tienen Congestión Pulmonar y/o Saturación menor del 90%.
4. Aliviar el Dolor: Morfina: Dosis: 4-8mg, seguida de 2-8mg v/ev cada 5-15’. Naloxona: (antídoto de la morfina) 0,4mg v/ev en intervalo de 3’, máximo 3 dosis. Nubaína: Puede sustituir a la morfna.

Tratamiento específico:

Aspirina:
160-325mg/d masticable la primera dosis.

Clopidogel:
En caso de estar absolutamente contraindicada la Aspirina. Dosis: 75mg cada 24hs precedida de una toma de 4 comp. de 75mg.

Fibrinolítico:

Criterios de Inclusión:
a) Paciente menor de 75 años con menos de 12hs de comenzado el dolor precordial, con elevación del segmento ST mayor de 1mm en dos derivaciones contiguas o más, ó con BCRI agudo e historia sugestiva de IAM.

Contraindicaciones Absolutas :
a) Trauma reciente, cirugia mayor o trauma cefálico (dentro de las últimas 2-4 semanas).
b) Hemorragia gastrointestinal en el último mes.
c) Ulcera péptica activa dentro de los 3 últimos meses.
d) Infección estreptocócica recientemente demostrada
e) Diátesis hemorrágica o enfermedad hepática crónica con hipertensión portal.
f) Alergia a la estreptoquinasa
g) Tratamiento previo con estreptoquinasa entre los 5 días y 2 años.
h) Stroke previo especialmente hemorrágico dentro del año
i) Embarazo
j) Tumor cerebral conocido
k) Sospecha de disección aórtica
l) Retinopatía diabética hemorrágica.

Contraindicaciones Relativas:
a) Enfermedades orgánicas serias de sangrado.
b) TAS mayor de 180mmHg
c) TAD mayor de 110mmHg.
d) Punción arterial no compresible dentro de los 14 días
e) Menstruación activa o lactancia.
f) Resucitación cardiopulmonar prolongada (mayor de 10’) dentro de las 2-4semanas.
g) Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes
h) Uso corriente de anticoagulantes en dosis terapéuticas (RIN:>2)

* Corresponden a contraindicaciones relativas de acuerdo a los criterios de la ACC y AHA Guidlines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction y de la Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology, y podran ser consideradas absolutas de acuerdo a la ecuación riesgo - beneficio de cada paciente en particular.

Drogas:
STK (Estreptoquinasa): Dosis: Se administra 1.500.000 UI en 100cc de Dextrosa 5% entre 30-60’.
t-PA ( Activador Tisular del Plasminógeno): Dosis: Se administra 15mg en Bolo 0,75mg/kg, en 30’ no más de 50mg y 35mg en los 60’ restantes.
rt-PA: Dosis: 2 bolos de 10U. separados cada 30´.

Complicaciones:

Reacciones Alérgicas: 1,7% Es más frecuente con la STK, se presenta en los primeros minutos, puede manifestarse como: edema angioneurótico,

Hipotensión: La incidencia es del l0%. Se deberá enlentecer el ritmo de administrar solución salina, y colocar al paciente en Trendelenburg.

Hemorragia: La incidencia de Hemorragia aumenta cuando se asocia heparina, siendo 5,3%, 2,6%, 1,5% para Heparina v/ev, v/sbc y sin Heparina respectivamente. Conducta a seguir en caso de Hemorragia como consecuencia del Fibrinolitico:
1. Verificar si la Hemorragia está localizada en sitios de punción, canalización, trauma, etc.. . se debe cohibir la hemorragia por métodos mecánicos.
2. Si la Hemorragia es importante, efectuar estudios de coagulación, KPTT, Tiempo de Trombina, Quick, Plaquetas, Tiempo Sangría, dosaje de Fibrinógeno.
3. Si el Fibrinógeno está disminuido administrar 10 Unidades de crioprecipitados y verificar los niveles de Fibrinógeno. Si continua siendo menos de 1.0g/l, infundir 10 Unidades de crioprecipita-dos. 10 unidades incrementan el Fibrinógeno plasmático en 0,70g/l y el Factor Vlll en 40%.
4. Si el Tiempo de Sangría excede los 9’ administrar 10 Unidades de Plaquetas.
5. Si el Fibrinógeno plasmático está bajo, plaquetas normales, Tiempo de Sangría menor de 9’ y no hay hemorragias en los sitios de punción venosa sino en cavidades cerradas, con KPTT prolongado y PDF elevados infundir antifibrinolíticos. El conocimiento previo del estado bioquímico del paciente permitiría corregir otras causas que pudieran haber estado asociados a la Hemorragia.

Hemorragia Cerebral: Varía de acuerdo a las características clínicas del paciente y al trombolítico prescripto. La incidencia de Hemorragia Cerebral estratificada de acuerdo al número de factores de riesgos que tiene el paciente: 0,26%, 0,96%, 1,32% ó 2,17% para enfermos sin ó con 1, 2 ó 3 factores de riesgos respectivamente. La incidencia global es del 0,7%.

Criterios de Reperfusión: A las 2hs. de comenzado la infusión: Dolor: La disminución del 50% para valores basales de 5 ó más o la desaparición si los valores son 4 ó menos. Supradesnivel del ST: La caída de la sumatoria al 50% respecto del basal. Enzimas: Incremento significativo de la CPK total, mayor al doble del valor basal (del ingreso).

Tratamiento antitrombótico:

Heparina sódica: Indicaciones: Cuando se administra t-PA como trombolítico, por v/endovenosa. Se comienza antes de administrar el t-PA con un bolo de 60U/kg y se continua con 12U/kg/h durante 48hs con un máximo de un bolo de 4000U y 1000U/h en infusión para pacientes de 70kg.Se debe mantener un KPTT entre 50-70’’ o 1,5-2 veces el basal. Para el seguimiento de la anticoagulación ver Nomograma sugerido. La continuación de la heparina por más de 48hs, estaría restringido a pacientes de alto riesgo para tromboembolismo sistémico o venoso

Heparina sódica (7500U 2v/d) ó heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina 1mg/kg 2v/d) por v/sbc: en todos los pacientes no tratados con trombolìticos y que no tienen contraindicaciòn a la heparina. Està indicados en aquèllos que tienen alto riesgo de embolia sistèmica. Es preferida la v/ev.

Heparina sódica por v/ev sin bolo previo y comenzando 6hs. despuès en pacientes tratados con fibrinolìticos no fibrinoespecìficos que tienen alto riesgo para embolia sistèmica.

Alto Riesgo para Embolia Sistémica:
1. IAM Anterior
2. FA
3. Embolia previa
4. Trombo Intracavitario conocido
5. IAM extenso.

Warfarina o Acenocumarol: Indicaciones:
1. Para prevención 2ª de isquemia miocárdica en pacientes post IAM incapaces de tomar aspirina diariamente..
2. Pacientes con FA persistente ó Paroxítisca
3. Pacientes con Trombo en VI
4. Pacientes post IAM con anormalidad extensa del movimiento de la pared.

Warfarina: dosis mantener un RIN de 2-3 más aspirina.

Tratamiento coadyuvante:

Nitroglicerina: En las primeras 24-48hs. en todos los pacientes con IAM que no tienen Hipotensiòn, bradicardia o taquicardia. Más allá de 48hs. en pacientes con infarto complicado o grande.

Beta bloqueantes: Están indicados en todos los pacientes con IAM que No tengan contraindicaciones para su uso. Pacientes con angor recurrente. Pacientes con taquiarritmias para controlar la respuesta ventricular.

Inhibidores de la ECA: Estan indicados en los IAM que comprometen 2 ó más derivaciones precordiales o que cursan con Insuficiencia Cardíaca clínica en ausencia de hipotensión significativa (menor de 100mmHg) o de contraindicaciones para su uso (alergia) o en asintomáticos con una FE menor del 40%. Se deben administrar una vez estabilizado el paciente.

Bloqueantes cálcicos: En el IAM NO complicado No estan indicados, salvo en aquellos pacientes que tengan indicacion de beta bloqueantes pero tienen contraindicación clínica para su uso, ,

Medidas generales:

Control de los Signos Vitales: Cada 30’ hasta que el enfermo se estabilize, luego cada 4hs. Se debe notificar si la FC es menor de 60 latidos/m o mayor de 110 latidos/m, la FR menor de 8/m ó mayor de 22/m y la TAS menor de 90mmHg ó mayor de150mmHg.

ECG: Todos los dìas y cuando tenga dolor.

Laboratorio: CPK, CPK-MB, GOT y LDH diariamente hasta que se normalizen

ECO 2-D: A las 72hs. previo al alta de la Unidad.

Rx de Tórax: Al ingreso, al día siguiente y posteriormente cada 48hs.

Dieta: Hipocalórica. En las primeras 24hs. es preferible líquida luego, se indica una dieta hipocalórica normosódica y rica en residuos

Reposo: En ausencia de complicaciones no deben permanecer más de 12hs. en reposo absoluto. La progresión de la actividad es personalizada y dependerá de la edad , estado clínico y de la capacidad física. La deambulación precoz consiste en sentarse en una silla, pararse y caminar alrededor de la cama. Se debe controlar esta actividad con la FC . Si ésta aumenta más del 10% o hay aparición de fatiga o de arritmias se debe suspender la movilización.

Ansiolíticos: De acuerdo a necesidad.

Traslado a la Habitación Común: De acuerdo a la evolución del paciente durante su internación en la Unidad de Cuidados Intensivos debemos categorizarlos nuevamente en Alto y Bajo Riesgo. Este protocolo es del IAM no complicado, por lo tanto son aquéllos de Bajo Riesgo y podrán pasar a la habitación no más allá de las 72hs.

Tope