2. # Inserción de Monitoreo Intraarterial:
Indicaciones:
Pacientes con hipotension severa (PAS menor que 80mmHg) y/o Shock Cardiogénico.
Pacientes que están recibiendo Agentes vasopresores y/o NPS u otros vasodilatadores endovenosos.
No se debe hacer en:
Hemodinamicamente estables.

Tener en cuenta los siguientes parámetros Hemodinámicos con los cuáles, se podrá ubicar al paciente en alguno de los cuatro grupos de la clasificación de Forrester y de acuerdo a su ubicación, se podrá indicar un tratamiento médico específico. Ellos son:

Presión Capilar Pulmonar > ó < 18mmHg
Indice Cardíaco > ó < 2,2m(l/m/m2)

Se tendrá en cuenta además, la PAD cuando se sospeche compromiso del VD, fundamentalmente en los casos de Shock ó Falla de Bomba severas que cursan con PCP disminuidas y la PAS que nos servirá para determinar si el paciente está en shock. No sólo hay que tener en cuenta la PAS para hacer diagnóstico de Shock, sino también el cuadro clínico en su conjunto.

2. Realizar un ECO 2-D y descartar:
Insuficiencia Mitral
Comunicación Interventricular
Aneurisma Ventricular
Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco

Cuadro Clínico	AD	VD	AP	PW	IC
Normal	0-6	25/0-6	25/0-12	6-12	>ó= 2,5
IAM sin ICIz	0-6	25/0-6	30/12-18	<18	>ó= 2,5
IAM con ICIz	0-6	30-40/0-6	30-40/18-25	>18	>2
Falla Biventricular	>6	50-60/>6	50-60/25	18-25	>2
IAM de VD	12-20	30/12-20	30/12	<ó=12	<2
Taponamiento Card.	12-16	25/12-16	25/12-16	12-16	<2
TEPA	12-20	50-60/12-20	50-60/17	<12	<2

Tratamiento:

Medidas Generales: Oxigenación y Ventilación

Tope

IAM de ventriculo derecho:

Diagnóstico:

Manejo y Tratamiento:
Mantener la precarga del VD: Se debe realizar con monitoreo hemodinámico, para determinar cuál es la presión de llenado ventricular derecha óptima, que es la que se acompaña de un mayor aumento del volumen minuto en ausencia de congestión pulmonar importante. El aporte de líquidos puede no acompañarse de una mejoría del enfermo por dos motivos: distorsión de la geometría ventricular izquierda y cortocircuito derecha-izquierda en casos con foramen oval permeable. -
Volumen con Solución Fisiológica -
Evitar el uso de los Nitratos y Diuréticos -
Mantener la sincronía AV
Inotrópicos: Dobutamina. Dopamina a dosis diurética
Reducir la Postcarga de VD: Amrinona , Balón Intraaórtico, Vasodilatadores arteriales (NPS), Inhibidores de la ECA.
Reperfusión: Trombolítico, ATC Directa, By pass Aortocoronario.

Tope

Shock cardiogénico:

Definición:

Es un tipo de Shock Circulatorio causado por una severa depresión de la función ventricular o por una complicación mecánica del IAM, que puede ser definido como Shock Cardiogénico cuando reune las siguientes características:

1. PAS menor de 80-90mmHg ó menos de 30mmHg de los niveles basales, durante más de 30’.
2. Persistencia del Shock después de la corrección de factores extramiocárdicos que pueden contribuir en la producción de Hipotensión y disminución del Gasto Cardíaco (Hipovolemia, arritmia, hipoxia, acidosis...)
3. Evidencia de Hipoperfusión tisular, tales como oliguria (<20-30ml/h), cianosis, o alteración del estado mental.

Parámetros Hemodinámicos:

IC < 2,2 l/m/m2 y una PFD VI >18mmHg.
Una Insuficiencia Mitral puede modificar la media de la PW y aumentar la PFD VI no ajustándose a la realidad.
Diferencia AV de Oxígeno: >5,5ml/dl.

Tratamiento:

Objetivos del tratamiento del Shock Cardiogénico:
1. Maximizar el flujo sanguíneo coronario,
2. Reducir el trabajo miocárdico
3. restaurar el flujo sanguíneo sistémico.

Medidas generales de resucitación:

Es escencial la evaluación rápida y la institución precoz del tratamiento definitivo porque el daño miocárdico es progresivo en el Shock Cardiogénico.

1. Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación.: Mantener una SaO2: >90%.
2. Corrección de los desequilibrios Acido base y electrolitos
3. Alivio del dolor
4. Mejorar el Estado de Conciencia

1. Restaurar el Ritmo Sinusal

2. ECO 2-D con doppler à       Descartar Complicaciones Mecánicas del IAM
                                                      Evaluar Función Ventricular.

3. Cinecoronariografía:
Al ingreso, cuando ingresa en Shock.  Más de 12hs., cuando persiste con angor, o tiene evidencias de isquemia a distancia o tiene una Complicación Mecánica.

4. Balón de Contrapulsación: Es nuestra opinión como así también de otros autores insertarlo previo a la cinecoronariografia. Hasta que se dispone de la derivación a un Centro de Alta Complejidad porque se carece en el Centro de Hemodinamia con experiencia en ATC primaria o se realiza la coronariografía se debe mantener la TA con Metaraminol o Noradrenalina o en su defecto Adrenalina con la finalidad de mejorar la PA diastólica para mantener la perfusión coronaria y mejorar la Contractilidad evitando que halla mayor Isquemia y Extensión de la Necrosis con mayor deterioro de la Contractilidad y caída de la Tensión Arterial y por consiguiente mayor disminución de la perfusión coronaria. Por lo tanto, como se puede observar sino se detiene este círculo vicioso el paciente indefectiblemente va a la Muerte).

5. Trombolíticos: No constituye una contraindicación para la trombolisis. Están indicados cuando técnicamente no se le puede realizar ATC directa y no han transcurrido más de 12hs. de evolución de los síntomas del infarto.

6. Tratamiento Farmacológico de la Falla de Bomba:
Noradrenalina: Se indica cuando, incluyendo el Balón de Contrapulsación, fallan en mantener una PA diastólica > 50-60mmHg en un paciente previamente Hipotenso.
En caso de que el paciente mejore su TAS se va sustituyendo la Noradrenalina o Metaraminol o Adrenalina por Dopamina y Dobutamina y si continua aumentando su TAS, la Dopamina se usará en dosis diurética con Dobutamina como inotrópica.
Isoproterenol: Se usará en aquéllos Shock que sean provocados por Bradiarritmias, hasta tanto se le coloque un MPT. En pacientes con Disfunción del VD con hipertensión pulmonar y bradiarritmia, debería ser evitado en pacientes con IAM.
Digoxina: Estaría indicada en pacientes con FA crónica para controlar la FC y en la Falla de Bomba que a pesar de un tratamiento con diuréticos, Inhibidores de la ECA y Beta adrenérgicos no responde.
Amrinona: Estaría indicada por que aumenta la contractilidad, reduce la RVS y la RVP mejorando la postcarga del VI y la PCP.

Selección de Drogas en la Falla de Bomba:

La selección de los INOTROPICOS y VASODILATADORES se debe realizar, teniéndose en cuenta cada uno de los siguientes preceptos:
1. De acuerdo a los Efectos Alfa y Beta de cada Droga,
2. De su acción sobre los distintos Parámetros que intervienen en el Gasto Cardíaco como lo son: Precarga, Postcarga, Frecuencia Cardíaca y Contractilidad,
3. De los Efectos Colaterales de las mismas y de la Enfermedad Subyacente, que en este caso es el IAM.

Elección del Inotrópico:

Si el IC permanece entre 2-2,2 l/m/m2 a pesar de que la Volemia, Frecuencia Cardíaca y el Ritmo se estabilizaron se debe agregar un Inotrópico.

Droga de Primera Línea: Dobutamina ó Dopamina ó Adrenalina a bajas dosis (<2ug/m). También se puede asociar Dobutamina a dosis Inotrópicas más Dopamina a dosis diuréticas.

Tener en cuenta que el problema de las tres es la Taquicardia. Con respecto a la RVS y RVP, la Dopamina las aumenta mientras que la Dobutamina las disminuye.

La dosis sería la menor que permita obtener una TA aceptable que mantenga una buena perfusión tisular o sea, un Gasto Urinario horario y un estado mental ideal.

La administración de los Inotrópicos debes ser cuidadosamente controlados, monitorizando el ECG, la PAS, PW y GC. La dosis se debe reducir cuando la FC excede 100-110/m, si se desencadenan TV o TPSV o aparecen aumento de los cambios en el segmento ST.(8)

Objetivos del Tratamiento :

TAS >80mmHg; IC >2,2 l/m/m2; RVS <1200 dynas/seg/m; PCP <18mmHg; Diuresis >50ml/h

• Si el IC permanece marginal con dosis moderada de Dobutamina (10ug/kg/m) o Dopamina (10ug/kg/m), Adrenalina 4ug/m à recurrir a las drogas de Segunda Línea:

• Si se administró Dobutamina ó Dobutamina más Dopamina a dosis diuréticas se debe aumentar ésta o agregar Adrenalina.

• Si inicialmente se comenzó con Adrenalina ó Dopamina a dosis inotrópicas se debe asociar Amrinona ó Dobutamina.

• Otra posibilidad es de asociar Amrinona con Noradrenalina en caso de no disponerse ésta Adrenalina a dosis alfa..

• Si el IC no mejora à Balón de Contrapulsación (en caso de disponerse)

• Si el IC permanece <2 l/m/m2 y la PW >20mmHg à Asistencia Circulatoria Mecánica

Cuando se procede realizar el destete de droga se debe realizar un cuidadoso monitoreo del IC .
# Las Drogas con efecto predominantemente Alfa son las que se deben destetar primero.
# Posteriormente, aquellos inotrópicos que tienen efecto Alfa, dejandolo con el Beta solamente. Por ej. La Dopamina se debería disminuir a una dosis <8ug/kg/m o la Adrenalina a < 2ug/m.
# Cuando se administra la Amrinona junto a otras drogas vasoactivas, ésta por su vida media más larga (4-6hs) debe ser la primera, comenzándose con 1-2ug/kg/m por hora y se debe monitorizar el GC observando si ocurre un deterioro potencial de la función miocárdica que puede suceder varias horas después de que la infusión ha sido detenida...
# La remoción del Balón se debe pensar cuando los requerimientos de Inotrópicos son bajos, ej.Dobutamina ó Dopamina 5ug/kg/m .
# Cuando está recibiendo Dobutamina y Dopamina comenzar a retirar la que a mayor dosis se está administrando.
# Con respecto a los vasodilatadores tales como NTG ó NPS también se deben ir retirando progresivamente, reemplazandolos con vasodilatadores por vía oral, de acuerdo a la función ventricular y renal que tenga el paciente se usarán Betabloqueantes del tipo del Carvedilol, Inhibidores de la ECA o Bloqueantes Cálcicos tales como la Amlodipina.

Efectos Colaterales de las Drogas Vasoactivas:
# Todos los Inotrópicos en mayor o menor grado producen aumento de la FC y de la Contractilidad de la MVO2.
# Arritmogénesis y Taquicardia: Adrenalina, Isoproterenol, Dobutamina y Dopamina.
# Disminución de la Perfusión Tisular y Renal: Drogas con efecto Alfa.
# Vasodilatadores que requieren drogas Alfa para mantener una aceptable TAS: Amrinona.
# Trombocitopenia: Amrinona
# Gasto Urinario excesivo: Dopamina.
#Toxicidad por Tiocianatos: NPS
# Metahemoglobinemia: NTG

Diuréticos:

Rol de la Cirugia de Revascularización:

Estaría indicada cuando se observa una mejoría en la función ventricular con tratamiento médico o contrapulsación intraaórtica previa a la cirugía.
Se debe realizar dentro de las 6 primeras horas.

Referencias:

Algoritmo del manejo y tratamiento del shock cardiogénico post IAM

Referencia:
BIA: Balon de Contrapulsación Aórtico
ATC: Angioplastia Transluminal Coronaria
ECO 2-D: Ecocardiograma Bidimensional
TQ: Tratamiento Quirúrgico

Tope